การนับวันเพื่อเพิ่มโอกาสตั้งครรภ์ด้วยวิธีธรรมชาติ (natural fertility)
การนับวันเพื่อเพิ่มโอกาสตั้งครรภ์ด้วยวิธีธรรมชาติ
(natural
fertility)
หน่วยเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์
ภาควิชาสูติศาสตร์นรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
บทนำ
คำถามหนึ่งที่สูตินรีแพทย์ถูกถามบ่อยครั้งคือ
“ทำอย่างไรถึงจะเพิ่มโอกาสตั้งครรภ์ได้” หรือ “นับวันอย่างไรจึงจะถูกต้อง” บทความนี้จึงรวบรวมข้อมูลตามหลักฐานทางการแพทย์ที่มีในปัจจุบัน
เพื่อใช้เป็นแนวทางในการให้คำแนะนำแก่คู่สมรสทั่วไปที่ต้องการมีบุตรและยังไม่เข้าเกณฑ์วินิจฉัยภาวะมีบุตรยาก
เพื่อให้มีโอกาสประสบความสำเร็จสูงสุดจากการมีเพศสัมพันธ์เองตามธรรมชาติ
วิธีการระบุวันเพื่อมีเพศสัมพันธ์เป็นวิธีที่ไม่ยุ่งยากจึงเป็นที่นิยมใช้อย่างแพร่หลาย
แต่ก็อาจทำให้กลุ่มที่ควรได้รับการตรวจรักษาได้รับการดูแลที่เหมาะสมช้าออกไป(1)
โดยผู้ที่ควรเข้ารับการประเมินภาวะเจริญพันธุ์ก่อนจะแนะนำให้ใช้วิธีธรรมชาติคือ(2)
1.
คู่สมรสที่ไม่ตั้งครรภ์หลังมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอโดยไม่คุมกำเนิดนาน
12 เดือนในสตรีที่มีอายุน้อยกว่า 35 ปี, 6 เดือนในหญิงทีมีอายุมากกว่า 35 ปี
และอาจพิจารณาตรวจประเมินได้ทันทีในสตรีที่อายุมากกว่า 40 ปี
3.
มีประวัติหรืออาการที่สัมพันธ์กับพยาธิสภาพบริเวณมดลูก
ท่อนำไข่ หรือพังผืดในช่องท้อง
4.
มีประวัติหรืออาการที่สัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
5.
มีประวัติหรืออาการที่สัมพันธ์กับภาวะน้ำอสุจิผิดปกติในฝ่ายชาย
6.
มีภาวะ sexual
dysfunction
โอกาสการตั้งครรภ์จะสูงสุดในช่วงแรกและค่อย
ๆ ลดน้อยลงตามเวลา โดยโอกาสตั้งครรภ์เฉลี่ยของเดือนแรกคือ 38% และมีอัตราการตั้งครรภ์สะสม ( accumulative pregnancy) ในช่วง 6 เดือนแรกสูงถึง 81% ส่วนคู่ที่ไม่ตั้งครรภ์ใน 6 เดือนแรกจะมีโอกาสตั้งครรภ์ในช่วงเดือนที่
6-12 ประมาณ 11% และจะเหลือ 8-17% ที่ไม่ตั้งครรภ์ใน
1 ปี (3, 4)
อายุของฝ่ายหญิงถือเป็นตัวทำนายที่สำคัญ โอกาสมีบุตรยากในช่วงอายุ 19-26 ปี มีประมาณ
8 % และเพิ่มสูงขึ้นเป็น 18-25 % ในกลุ่มอายุ 35-39 ปี และจะลดลงอย่างรวดเร็วหลังจากนั้น
และจะไม่สามารถมีบุตรได้อีกที่อายุเฉลี่ย 45 ปี (4-7)
อายุของฝ่ายชายก็มีผลต่อการตั้งครรภ์แต่ผลกระทบน้อยกว่าฝ่ายหญิงมาก
น้ำอสุจิจะเริ่มมีคุณภาพด้อยลงที่อายุ 35 ปี แต่ผลต่อการมีบุตรยากจะยังไม่ชัดเจน
จนกระทั่งอายุ 40-50 ปีขึ้นไป (1, 2, 6, 8, 9)
วันที่มีโอกาสตั้งครรภ์
(fertility window)
วิธีการระบุวันที่น่าเชื่อถือที่สุดคือการตรวจพบการตกไข่จากการติดตามโดยคลื่นเสียงความถี่สูง
และการเจาะเลือดระดับฮอร์โมนต่าง ๆ เช่น โพรเจสเตอโรน เอสโตรเจน และ LH
แต่วิธีดังกล่าวมีความยุ่งยาก ต้องทำหลายครั้ง และค่าใช้จ่ายสูง จึงไม่เหมาะในการใช้ทั่วไปหรือใช้เป็นวิธีการแรกในคู่สมรสทั่วไป
การระบุวันโดยใช้การสังเกตการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพ เช่น วันที่ของรอบประจำเดือน อุณหภูมิร่างกาย
หรือลักษณะมูกปากมดลูก
จึงเหมาะสมมากกว่าเนื่องจากสามารถทำได้เองที่บ้านและไม่ยุ่งยาก
การนับวันอ้างอิงจากประจำเดือน (Rhythm method หรือ calendar-based
method)
การใช้อุณหภูมิร่างกาย Basal
body temperature (BBT)
การวัด Luteinizing
Hormone (LH) ในปัสสาวะ
การสังเกตมูกปากมดลูก (cervical
mucus monitoring; CMM)
การสังเกตมูกปากมดลูกเพื่อระบุช่วง fertility
window ทำได้โดยตรวจสอบมูกจากภายในช่องคลอด, บริเวณปากมดลูก,
posterior fornix, ที่บริเวณปากช่องคลอด หรืออาจจะใช้ความรู้สึกว่ามีมูกออกมาหรือความเปียกชื้นของบริเวณปากช่องคลอดก็ได้
(29, 30)
การสังเกตุมีหลายวิธีอ้างอิงตามความรู้สึกและลักษณะของมูกซึ่งแบ่งได้เป็น 4 กลุ่มดังแสดงในตารางที่
1 (31)
ตาราง 1 แสดงลักษณะของมูกปากมดลูก
|
mucus score |
ลักษณะของมูก
|
ความรู้สึกที่บริเวณ
vulva |
|
1 |
ไม่มีให้เห็น |
รู้สึกแห้ง
หรือไม่รู้สึกเลย คลำไม่พบสารคัดหลั่ง |
|
2 |
ไม่มีให้เห็น
|
รู้สึกชื้น
พบสารคัดหลั่ง |
|
3 |
มูกเหนียว
ข้น มีสีขาวหรือเหลือง |
รู้สึกชื้น
พบสารคัดหลั่ง |
|
4 |
มูกใส
เป็นน้ำ ยืดได้คล้ายไข่ขาวดิบ บางครั้งอาจจะมีสีแดงจางๆปนได้ |
รู้สึกว่าเปียกชื้นมาก
มีมูกออกมาก พบสารคัดหลั่งชัดเจน
มีปริมาณมากขึ้น |
การสังเกตมูกปากมดลูกอาจช่วยให้ตั้งครรภ์ได้เร็วขึ้นได้ทั้งในคู่สมรสทั่วไปและกลุ่ม subfertility โดย Bigelow และคณะพบว่าในรอบเดือนหนึ่งจะมีวันที่มูกมีลักษณะเหมาะสม (peak mucus) ประมาณ 4-6 วัน(27) ซึ่ง มูกนี้สามารถทำนาย fertility window ได้สูง มี sensitivity ถึง 96% ในกลุ่มที่มีประจำเดือนสม่ำเสมอ 25-32 วัน (32) และการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงนี้จะให้โอกาสตั้งครรภ์สูงที่สุดที่ 17 - 28% ต่อรอบประจำเดือน (27, 30) และหากมูกเปลี่ยนเป็นมูกเหนียวข้นแล้วจะมีโอกาสตั้งครรภ์ลดลงเหลือเพียง 2% (30) นอกจากการใช้ลักษณะของมูกแล้ว การกำหนด peak day หรือวันที่มีมูกชนิดที่ 4 เป็นวันสุดท้าย ก็มีประโยชน์ในการกำหนดวันมีเพศสัมพันธ์เช่นกัน บางรายงานพบว่าการมีเพศสัมพันธ์ในวันที่เป็น peak day จะให้โอกาสตั้งครรภ์สูงที่สุดถึง 38-42.9% ในกลุ่มประชากรปกติ และ 14% ในกลุ่ม subfertility (33, 34) แต่ peak day อาจไม่ได้พบในทุกคนหรือทุกรอบเดือน อาจพบได้เพียง 2 ใน 3 ของรอบเดือนเท่านั้น (32) อย่างไรก็ตามการมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ เช่น วันเว้นวันตลอด จะทำให้มีอย่างน้อยวันใดวันหนึ่งตกอยู่ในช่วงของ fertility window แน่นอน จึงอาจไม่จำเป็นต้องทำการการระบุช่วง fertility window หากสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้สม่ำเสมอ (35)
ความถี่ของการมีเพศสัมพันธ์ การนอนหลังการร่วมเพศและโอกาสตั้งครรภ์
ความถี่และวันของการมีเพศสัมพันธ์ส่งผลต่อโอกาสการตั้งครรภ์อย่างมาก (36) หากมีเพศสัมพันธ์เพียงครั้งเดียวในช่วงการตกไข่ โอกาสตั้งครรภ์จะสูงที่สุดหากมีในวันก่อนที่จะตกไข่ (10, 11) หรือวันที่มีมูกชนิดที่เหมาะสมวันสุดท้าย (peak day) (14) แต่การพยายามคาดการเพื่อหาวันเพียงวันเดียวนี้ทำให้เกิดความเครียดทางจิตใจ ส่งผลให้มีปัญหาด้านเพศสัมพันธ์หรือชีวิตคู่ได้(1) นอกจากนี้ยังมีโอกาสพลาดสูงเนื่องจากกะวันคลาดเคลื่อนไป หากกำหนดวันพลาดจะส่งผลให้โอกาสตั้งครรภ์น้อยลงกว่าการมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมออย่างชัดเจน โดยโอกาสตั้งครรภ์จะขึ้นกับความถี่ของการมีเพศสัมพันธ์ในช่วง fertility window โดยจะมีโอกาสตั้งครรภ์สูงสุดที่ 37% หากมีเพศสัมพันธ์ทุกวัน ลดลงเป็น 33 % หากมีเพศสัมพันธ์วันเว้นวัน และจะลดลงเหลือ 15% หากมีเพศสัมพันธ์เพียง 1 ครั้ง (10) American society for reproductive medicine จึงแนะนำว่าแพทย์ควรให้ความรู้แก่คู่สมรสว่าโอกาสตั้งครรภ์จะสูงที่สุดหากมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอทุก 1 - 2 วัน ในช่วง fertility window แต่ความถี่ของการมีเพศสัมพันธ์ในแต่ละคู่ควรคำนึงถึงความสมัครใจและความเหมาะสมของคู่สมรสแต่ละคู่เอง (1)
ความเชื่อเรื่องการหลั่งน้ำอสุจิบ่อยๆทำให้น้ำเชื้ออ่อนและมีบุตรยาก ทำให้คู่สมรสหลายคู่งดเพศสัมพันธ์เพื่อสะสมตัวอสุจิให้มีความเข้มข้นสูงสุดและใช้ในวันที่ฝ่ายหญิงมีการตกไข่ แต่หลักฐานทางวิชาการพบว่าการงดหลั่งน้ำอสุจิเป็นระยะเวลานานสัมพันธ์กับปริมาณน้ำอสุจิที่มากขึ้นจริงแต่ก็อาจมีคุณภาพที่ลดลง ในทางกลับกันการหลั่งน้ำเชื้อบ่อย ๆ อาจทำให้อสุจิมีคุณภาพและการเคลื่อนไหวที่ดีกว่า (35, 37, 38) โดยการศึกษาในน้ำอสุจิ 9,489 ตัวอย่าง โดย Letivas และคณะ (39) พบว่าปริมาตรของน้ำอสุจิจะมากขึ้นตามระยะเวลาที่เว้นการหลั่งน้ำเชื้อ คือมีค่าเฉลี่ยที่ 2.3 + 1.4 มล. ในกลุ่มที่เว้น 1 วัน และเพิ่มขึ้นเป็น 3.7 + 1.7 มล. ในกลุ่มที่เว้น 7 วัน ส่งผลให้ปริมาณตัวอสุจิสุทธิ (total sperm count) มากขึ้นตามระยะเวลาที่เว้น อย่างไรก็ตามสัดส่วนของตัวอสุจิเคลื่อนที่ได้ (motile sperm) กลับมากขึ้นในกลุ่มที่เว้นน้อยกว่า 7 วัน นอกจากนี้สัดส่วนของอสุจิรูปร่างปกติ (morphology) จะมากที่สุดในกลุ่มที่เว้นน้อยกว่า 1 วัน และตัวอสุจิจะผิดปกติมากขึ้นในรายที่เว้นนานกว่า 10 วัน ส่วนในกลุ่มผู้ที่มีน้ำเชื้อน้อย (oligospermia) ก็พบว่าการเว้น 1-2 วัน จะให้ความเข้มข้นและตัวอสุจิเคลื่อนที่ได้มากกว่าการเว้นการหลั่งน้ำเชื้อในระยะเวลานาน ในกรณีที่มีการหลั่งน้ำเชื้อถี่ ๆ พบว่าให้ตัวอสุจิที่มีการเคลื่อนไหวดีกว่ากลุ่มที่เว้นนาน (38) และในกลุ่มที่เข้ารับการรักษาด้วยวิธีเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ การเว้นการหลั่งน้ำอสุจิระยะเวลาสั้น ๆ จะสัมพันธ์กับโอกาสตั้งครรภ์สูงกว่าการเว้นนานหลายวัน (37, 40) อีกด้วย
การนอนราบหรือยกก้นสูงหลังมีเพศสัมพันธ์เพื่อลดการไหลย้อนของน้ำเชื้อออกมาภายนอก ก็เป็นแนวปฏิบัติที่ได้รับความนิยมสูง แต่ยังไม่มีหลักฐานการศึกษาที่น่าเชื่อถือรองรับ (35) และท่าทางขณะมีเพศสัมพันธ์ก็ไม่ส่งผลต่อโอกาสการตั้งครรภ์ เนื่องจากสามารถตรวจพบอสุจิในท่อปากมดลูก (Cervical canal) ได้ภายใน 1 นาทีโดยไม่ขึ้นกับท่าทางขณะมีเพศสัมพันธ์ (35) ตัวอสุจิจะเดินทางผ่านทางโพรงมดลูก ไปตามท่อนำไข่และเข้าไปในช่องท้องได้ โดยอาศัยการเคลื่อนที่ด้วยตัวเองและการบีบรัดตัวของมดลูก โดยเฉพาะอย่างยิ่งช่วงกลางรอบเดือนซึ่งมีการหดตัวของมดลูกจะถี่ขึ้น ซึ่งสัมพันธ์กับระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น (41, 42) โดยพบว่าน้ำเชื้อสามารถไปถึงบริเวณท่อนำไข่ได้ภายใน 1-5 นาที (42, 43)
นอกจากนี้ผลของเจลหล่อลื่นต่อการตั้งครรภ์ก็เป็นประเด็นที่มีการพูดถึงบ่อบครั้ง ก็อาจส่งผลต่อคุณภาพของน้ำเชื้อได้เช่นกัน โดยการศึกษาพบว่าสารหล่อลื่นทั่วไปในท้องตลาด เช่น K-Y jelly, K-Y touch รวมทั้งน้ำมันพืชบางชนิดเช่นน้ำมันงา ทำให้การเคลื่อนไหวของตัวอสุจิแย่ลง ในขณะที่น้ำมันคาโนลา น้ำมันมาสตาร์ด baby oil และสารหล่อลื่นที่ทำจาก Hydroxyethylcellulose ไม่ส่งผลต่อการเคลื่อนไหวของอสุจิ (44, 45) อย่างไรก็ตามการศึกษาข้างต้นเป็นการศึกษาในห้องปฏิบัติการซึ่งอาจจะไม่เหมือนในชีวิตจริง โดยการศึกษาที่ติดตามคู่สมรสที่ต้องการตั้งครรภ์ในชีวิตจริงพบว่าคู่ที่ใช้และไม่ใช้สารหล่อลื่นมีโอกาสตั้งครรภ์ไม่ต่างกัน (46) ดังนั้นผลเสียของเจลหล่อลื่นต่อโอกาสตั้งครรภ์จึงยังไม่ชัดเจน
การนับวันเพื่อเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์โดยวิธีธรรมชาติเป็นวิธีที่ไม่ยุ่งยาก และมีโอกาสสำเร็จที่ดีในกลุ่มประชากรที่เหมาะสม อย่างไรก็ตามวิธีการเหล่านี้อาจทำให้ผู้ที่ต้องเข้ารับการรักษามาเข้ารับการรักษาช้าออกไปได้ ดังนั้นแพทย์ควรคัดแยกกลุ่มที่ต้องได้รับการตรวจรักษาก่อนที่จะแนะนำให้ใช้วิธีธรรมชาติเสมอ โดยโอกาสตั้งครรภ์จะขึ้นกับอายุ หากอายุมากขึ้นก็จะมีโอกาสลดลงไปตามลำดับ และจะมีโอกาสตั้งครรภ์สูงที่สุดเมื่อมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอทุก 1-2 วันในช่วง fertility window และหากไม่สามารถมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอได้ การกำหนดวันมีเพศสัมพันธ์โดยการใช้การสังเกตมูก ร่วมกับการใช้ LH kit หรือการวัดอุณหภูมิก็อาจจะช่วยลดระยะเวลาในการตั้งครรภ์ได้
1. Practice Committee of the American Society for Reproductive M, the Practice Committee of the Society for Reproductive E, Infertility. Electronic address aao. Optimizing natural fertility: a committee opinion. Fertil Steril. 2022;117(1):53-63.
2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address aao, Practice Committee of the American Society for Reproductive M. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertil Steril. 2021;116(5):1255-65.
3. Gnoth C, Godehardt D, Godehardt E, Frank-Herrmann P, Freundl G. Time to pregnancy: results of the German prospective study and impact on the management of infertility. Hum Reprod. 2003;18(9):1959-66.
4. Rothman KJ, Wise LA, Sorensen HT, Riis AH, Mikkelsen EM, Hatch EE. Volitional determinants and age-related decline in fecundability: a general population prospective cohort study in Denmark. Fertil Steril. 2013;99(7):1958-64.
5. Dunson DB, Baird DD, Colombo B. Increased infertility with age in men and women. Obstet Gynecol. 2004;103(1):51-6.
6. Wesselink AK, Rothman KJ, Hatch EE, Mikkelsen EM, Sorensen HT, Wise LA. Age and fecundability in a North American preconception cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2017;217(6):667 e1- e8.
7. Leridon H. Can assisted reproduction technology compensate for the natural decline in fertility with age? A model assessment. Hum Reprod. 2004;19(7):1548-53.
8. Sartorius GA, Nieschlag E. Paternal age and reproduction. Hum Reprod Update. 2010;16(1):65-79.
9. Levitas E, Lunenfeld E, Weisz N, Friger M, Potashnik G. Relationship between age and semen parameters in men with normal sperm concentration: analysis of 6022 semen samples. Andrologia. 2007;39(2):45-50.
10. Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. N Engl J Med. 1995;333(23):1517-21.
11. Dunson DB, Baird DD, Wilcox AJ, Weinberg CR. Day-specific probabilities of clinical pregnancy based on two studies with imperfect measures of ovulation. Hum Reprod. 1999;14(7):1835-9.
12. Thijssen A, Meier A, Panis K, Ombelet W. 'Fertility Awareness-Based Methods' and subfertility: a systematic review. Facts Views Vis Obgyn. 2014;6(3):113-23.
13. Manders M, McLindon L, Schulze B, Beckmann MM, Kremer JA, Farquhar C. Timed intercourse for couples trying to conceive. Cochrane Database Syst Rev. 2015(3):CD011345.
14. Stanford JB, White GL, Hatasaka H. Timing intercourse to achieve pregnancy: current evidence. Obstet Gynecol. 2002;100(6):1333-41.
15. Mikolajczyk RT, Stanford JB. Measuring fecundity with standardised estimates of expected pregnancies. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006;20 Suppl 1:43-50.
16. Crawford NM, Pritchard DA, Herring AH, Steiner AZ. Prospective evaluation of luteal phase length and natural fertility. Fertil Steril. 2017;107(3):749-55.
17. Zinaman M, Johnson S, Ellis J, Ledger W. Accuracy of perception of ovulation day in women trying to conceive. Curr Med Res Opin. 2012;28(5):749-54.
18. Johnson S, Marriott L, Zinaman M. Can apps and calendar methods predict ovulation with accuracy? Curr Med Res Opin. 2018;34(9):1587-94.
19. Moglia ML, Nguyen HV, Chyjek K, Chen KT, Castano PM. Evaluation of Smartphone Menstrual Cycle Tracking Applications Using an Adapted APPLICATIONS Scoring System. Obstet Gynecol. 2016;127(6):1153-60.
20. Freis A, Freundl-Schutt T, Wallwiener LM, Baur S, Strowitzki T, Freundl G, et al. Plausibility of Menstrual Cycle Apps Claiming to Support Conception. Front Public Health. 2018;6:98.
21. Pallone SR, Bergus GR. Fertility awareness-based methods: another option for family planning. J Am Board Fam Med. 2009;22(2):147-57.
22. Freundl G, Frank-Herrmann P, Brown S, Blackwell L. A new method to detect significant basal body temperature changes during a woman's menstrual cycle. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2014;19(5):392-400.
23. Blackwell LF, Vigil P, Gross B, d'Arcangues C, Cooke DG, Brown JB. Monitoring of ovarian activity by measurement of urinary excretion rates of estrone glucuronide and pregnanediol glucuronide using the Ovarian Monitor, Part II: reliability of home testing. Hum Reprod. 2012;27(2):550-7.
24. Tanabe K, Susumu N, Hand K, Nishii K, Ishikawa I, Nozawa S. Prediction of the potentially fertile period by urinary hormone measurements using a new home-use monitor: comparison with laboratory hormone analyses. Hum Reprod. 2001;16(8):1619-24.
25. McGovern PG, Myers ER, Silva S, Coutifaris C, Carson SA, Legro RS, et al. Absence of secretory endometrium after false-positive home urine luteinizing hormone testing. Fertil Steril. 2004;82(5):1273-7.
26. Godbert S, Miro F, Shreeves C, Gnoth C, Johnson S. Comparison between the different methods developed for determining the onset of the LH surge in urine during the human menstrual cycle. Arch Gynecol Obstet. 2015;292(5):1153-61.
27. Bigelow JL, Dunson DB, Stanford JB, Ecochard R, Gnoth C, Colombo B. Mucus observations in the fertile window: a better predictor of conception than timing of intercourse. Hum Reprod. 2004;19(4):889-92.
28. Moghissi KS, Syner FN, Evans TN. A composite picture of the menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol. 1972;114(3):405-18.
29. Evans-Hoeker E, Pritchard DA, Long DL, Herring AH, Stanford JB, Steiner AZ. Cervical mucus monitoring prevalence and associated fecundability in women trying to conceive. Fertil Steril. 2013;100(4):1033-8 e1.
30. Scarpa B, Dunson DB, Colombo B. Cervical mucus secretions on the day of intercourse: an accurate marker of highly fertile days. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;125(1):72-8.
31. Colombo B, Masarotto G. Daily fecundability: first results from a new data base. Demogr Res. 2000;3:[39] p.
32. Ecochard R, Duterque O, Leiva R, Bouchard T, Vigil P. Self-identification of the clinical fertile window and the ovulation period. Fertil Steril. 2015;103(5):1319-25 e3.
33. Stanford JB, Smith KR, Dunson DB. Vulvar mucus observations and the probability of pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;101(6):1285-93.
34. Colombo B, Mion A, Passarin K, Scarpa B. Cervical mucus symptom and daily fecundability: first results from a new database. Stat Methods Med Res. 2006;15(2):161-80.
35. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Reproductive Endocrinology Infertility. Optimizing natural fertility: a committee opinion. Fertil Steril. 2017;107(1):52-8.
36. Stanford JB, Dunson DB. Effects of sexual intercourse patterns in time to pregnancy studies. Am J Epidemiol. 2007;165(9):1088-95.
37. Hanson BM, Aston KI, Jenkins TG, Carrell DT, Hotaling JM. The impact of ejaculatory abstinence on semen analysis parameters: a systematic review. J Assist Reprod Genet. 2018;35(2):213-20.
38. Alipour H, Van Der Horst G, Christiansen OB, Dardmeh F, Jorgensen N, Nielsen HI, et al. Improved sperm kinematics in semen samples collected after 2 h versus 4-7 days of ejaculation abstinence. Hum Reprod. 2017;32(7):1364-72.
39. Levitas E, Lunenfeld E, Weiss N, Friger M, Har-Vardi I, Koifman A, et al. Relationship between the duration of sexual abstinence and semen quality: analysis of 9,489 semen samples. Fertil Steril. 2005;83(6):1680-6.
40. Sanchez-Martin P, Sanchez-Martin F, Gonzalez-Martinez M, Gosalvez J. Increased pregnancy after reduced male abstinence. Syst Biol Reprod Med. 2013;59(5):256-60.
41. Kissler S, Siebzehnruebl E, Kohl J, Mueller A, Hamscho N, Gaetje R, et al. Uterine contractility and directed sperm transport assessed by hysterosalpingoscintigraphy (HSSG) and intrauterine pressure (IUP) measurement. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(4):369-74.
42. Kunz G, Beil D, Deininger H, Wildt L, Leyendecker G. The dynamics of rapid sperm transport through the female genital tract: evidence from vaginal sonography of uterine peristalsis and hysterosalpingoscintigraphy. Hum Reprod. 1996;11(3):627-32.
43. Settlage DS, Motoshima M, Tredway DR. Sperm transport from the external cervical os to the fallopian tubes in women: a time and quantitation study. Fertil Steril. 1973;24(9):655-61.
44. Sandhu RS, Wong TH, Kling CA, Chohan KR. In vitro effects of coital lubricants and synthetic and natural oils on sperm motility. Fertil Steril. 2014;101(4):941-4.
45. Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, Short RA, Evenson DP. Effect of vaginal lubricants on sperm motility and chromatin integrity: a prospective comparative study. Fertil Steril. 2008;89(2):375-9.
46. Steiner AZ, Long DL, Tanner C, Herring AH. Effect of vaginal lubricants on natural fertility. Obstet Gynecol. 2012;120(1):44-51.