ผลของโรคมะเร็งต่อสุขภาวะทางเพศ

และการดูแลรักษาปัญหาสุขภาพเพศในผู้ป่วยมะเร็งที่สิ้นสุดกระบวนการรักษาแล้ว

The Impact of Cancer on Sexual Wellness

and How to Overcome Sexual Health Challenges in Cancer Survivors

 

                   ผู้แต่ง อาจารย์แพทย์หญิงรัฐิญา เพียรพิเศษ, พ.บ.

วุฒิบัตรสาขาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

อนุสาขามะเร็งวิทยานรีเวช

 

          “มะเร็ง” เป็นโรคที่เกิดกับประชากรทั่วโลก และเกิดได้ทุกช่วงวัย จากสถิติในปี 2563 พบว่ามีประชากรโลกราว 18 ล้านคนเป็นมะเร็ง ในประเทศไทย มีผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่เกือบ 2 แสนคนต่อปี ในกลุ่มนี้เป็นผู้ป่วยที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์กว่าร้อยละ 60¹ ซึ่งผลกระทบของโรคมะเร็งนั้น ไม่ได้มีเพียงผลต่อความเจ็บป่วยทางกายเท่านั้น แต่ยังมีผลต่อปัญหาความสัมพันธ์ในครอบครัว และส่งผลต่อสุขภาวะทางเพศอีกด้วย นอกจากตัวโรคแล้ว การรักษาโรคมะเร็ง ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัด ฉายรังสี หรือเคมีบำบัด ก็มีผลต่อปัญหาสุขภาพเพศเช่นเดียวกัน ไม่ว่าจะเป็น ความต้องการทางเพศลดลง หย่อนสมรรถภาพทางเพศ ช่องคลอดแห้ง เจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ และไม่ถึงจุดสุดยอด ซึ่งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก

          ในอดีต ปัญหาสุขภาพเพศในผู้ป่วยมะเร็งเป็นปัญหาที่ถูกมองข้าม และไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการรักษา ส่งผลให้ผู้ป่วยมะเร็ง มีปัญหาเรื้อรัง ทั้งทางร่างกาย จิตใจ และความสัมพันธ์ จึงเป็นหน้าที่ของทีมผู้ให้การรักษา ที่จะต้องประเมินสุขภาพเพศของผู้ป่วย และตรวจให้พบปัญหาที่เกิดขึ้น เพื่อจะได้วางแนวทางการดูแลต่อเนื่องร่วมกันอย่างเป็นองค์รวม เริ่มต้นจากการพูดคุยถึงปัญหาเรื่องเพศกับผู้ป่วย ให้เป็นเรื่องปกติ และส่งต่อผู้ป่วยไปหาผู้เชี่ยวชาญ เช่น นักเพศวิทยาเมื่อจำเป็น

          ความชุกของปัญหาสุขภาพเพศ ขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็ง และวิธีการรักษา โดยเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณร้อยละ 50-60 ของประชากรที่เป็นมะเร็งทั้งหมด² กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดปัญหานี้ได้แก่ ชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่เข้าสู่ภาวะวัยทองอย่างเฉียบพลัน จากการผ่าตัดรังไข่ออกสองข้าง ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ หรือผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดในขนาดสูง ร่วมกับการใช้ยาต้านฮอร์โมน อย่างไรก็ตาม แม้ว่าความชุกของปัญหานี้จะสูง และเป็นปัญหาที่ผู้ป่วยมีความกังวลเป็นอันดับต้นๆ แต่มีผู้ป่วยเพียง 1 ใน 4 เท่านั้น ที่ได้รับการดูแลปัญหานี้ ส่วนใหญ่มาจากการที่ไม่กล้าเริ่มพูดคุยเรื่องนี้กับแพทย์ผู้ดูแลเนื่องจากกลัวการถูกตีตรา³ และการที่แพทย์ไม่ได้ให้ข้อมูล เกี่ยวกับปัญหาทางเพศที่อาจจะเกิดขึ้นจากการรักษา รวมถึงไม่ได้ถามถึงอาการทางเพศ เมื่อผู้ป่วยมาตรวจติดตาม ซึ่งอาจเนื่องมาจากการขาดความรู้ความเข้าใจของแพทย์สาขามะเร็งวิทยาต่อปัญหาสุขภาพเพศ และไม่ได้มีการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการรักษาที่เหมาะสม ส่วนใหญ่ ผู้ป่วยจึงต้องพยายามหาข้อมูลด้วยตนเอง จากทางอินเตอร์เน็ต และปรึกษากลุ่มผู้มีอาการแบบเดียวกัน ทำให้ข้อมูลที่ได้รับ ค่อนข้างกว้าง และอาจไม่ตรงกับปัญหาของผู้ป่วย

          ปัญหาที่ผู้ป่วยมะเร็งต้องการความช่วยเหลือแนะนำนั้น มีตั้งแต่ความต้องการสร้างความดึงดูดทางเพศจากรูปลักษณ์ภายนอกที่อาจเปลี่ยนไปจากการรักษามะเร็ง ความปลอดภัยของการมีเพศสัมพันธ์ระหว่างและภายหลังการรักษาโรคมะเร็ง และการจัดการกับภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ รวมถึงการดูแลปัญหานี้ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเพศหลากหลายด้วย⁴ ซึ่งบางครั้ง อาจต้องการการดูแลร่วมกัน ระหว่างแพทย์เฉพาะทางมะเร็ง จิตแพทย์ สูตินรีแพทย์ ศัลยแพทย์ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว แพทย์เวชศาสตร์ทางเพศ นักเพศวิทยา รวมถึงนักบำบัดด้วย⁵

          ปัญหาสุขภาพเพศที่เกิดจากโรคมะเร็งส่วนใหญ่ เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนเพศ จากยายับยั้งฮอร์โมนหรือการตัดอวัยวะที่ผลิตฮอร์โมนออก การที่ระบบประสาทอัตโนมัติถูกทำลาย ทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะเพศช่วงกระตุ้นเร้าลดลง การที่กล้ามเนื้อและเส้นประสาทบริเวณอวัยวะเพศและอุ้งเชิงกรานถูกทำลายจากการผ่าตัดและรังสีรักษา เป็นต้น นอกจากนี้ ส่วนสำคัญอีกส่วนคือปัญหาทางจิตใจ ผู้ป่วยมะเร็งส่วนใหญ่จะขาดความมั่นใจในรูปลักษณ์ของตนเอง และไม่กล้าสื่อสารกับคู่รักในเรื่องความต้องการทางเพศเนื่องจากกลัวถูกตีตรา ส่งผลให้เกิดปัญหาสุขภาวะทางเพศและความสัมพันธ์ในที่สุด โดยผลของมะเร็งต่อปัญหาสุขภาพเพศที่พบบ่อยและกลไกการเกิดอาการ แสดงในตารางที่ 1 และ 2

ตารางที่ 1 ผลของการรักษามะเร็งต่อปัญหาสุขภาพเพศในผู้ป่วยเพศหญิง

ปัญหาสุขภาพเพศ	การรักษาที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยง	กลไก
ขาดความต้องการ และอารมณ์เร้าทางเพศ	- ยาเคมีบำบัด - ยากลุ่มต้านฮอร์โมน กลุ่ม Aromatase inhibitors - ยาภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy)	- ออกฤทธิ์ที่ศูนย์ควบคุมในสมอง - เกิดภาวะพร่องเอสโตรเจน - การเปลี่ยนแปลงของสารสื่อประสาท - อาการเรื้อรังต่างๆ เช่น อ่อนเพลีย เจ็บปวด อาเจียน - ความไม่มั่นในในรูปลักษณ์ภายนอก
ช่องคลอดแห้ง เจ็บ	- การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ฉายรังสี ยาต้านฮอร์โมนเพศ ทำให้เกิดภาวะรังไข่หยุดทำงานเฉียบพลัน - การฉายรังสีบริเวณอวัยวะเพศและอุ้งเชิงกราน	- ช่องคลอดแห้งจากการขาดเอสโตรเจน - การเกิดพังผืดหรือรอยแผลเป็นจากการผ่าตัด - กล้ามเนื้อขาดความยืดหยุ่น
ไม่ถึงจุดสุดยอด	- มีการบาดเจ็บต่อไขสันหลัง จากก้อนเนื้อ การผ่าตัด หรือการฉายรังสี - ขาดความรู้สึกเร้าบริเวณเต้านม	- เส้นประสาทรับความรู้สึกเสียหาย - ผลทางอ้อมจากความต้องการทางเพศที่ลดลง
กลั้นปัสสาวะ และ อุจจาระไม่อยู่	- การมีรูทวารเทียม (ออสโตมี) - การฉายรังสี - การผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน	- ปัญหาจากการดูแลจัดการถุงออสโตมีขณะมีเพศสัมพันธ์ - รอยแผลเป็น หรือพังผืดจากการผ่าตัด - การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค

ที่มา: ดัดแปลงจาก Schover LR. Sexual quality of life in men and women after cancer. Climacteric. 2019;22(6):553-7.

ตารางที่ 2 ผลของการรักษามะเร็งต่อปัญหาสุขภาพเพศในผู้ป่วยเพศชาย

ปัญหาสุขภาพเพศ	การรักษาที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยง	กลไก
ขาดความต้องการ และอารมณ์เร้าทางเพศ	- ยาเคมีบำบัด - การฉายรังสีบริเวณสมอง - ยาภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy)	- ออกฤทธิ์ที่ศูนย์ควบคุมในสมอง - ภาวะฮอร์โมนเพศชายต่ำ - การเปลี่ยนแปลงของสารสื่อประสาท - อาการเรื้อรังต่างๆ เช่น อ่อนเพลีย เจ็บปวด อาเจียน - ความไม่มั่นในในรูปลักษณ์ภายนอก
อวันวะเพศไม่แข็งตัว	- การบาดเจ็บต่อเส้นประสาทอัตโนมัติบริเวณอุ้งเชิงกราน จากการผ่าตัด หรือยาเคมีบำบัด - การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน	- เลือดไปเลี้ยงบริเวณอวัยวะเพศลดลง - การเกิดพังผืดหรือรอยแผลเป็นจากการผ่าตัด ทำให้อวัยวะเพศผิดรูป - การไหลกลับของเลือดดำขณะมีการแข็งตัว
ไม่ถึงจุดสุดยอด	- มีการบาดเจ็บต่อไขสันหลัง จากก้อนเนื้อ การผ่าตัด หรือการฉายรังสี	- เส้นประสาทรับความรู้สึกเสียหาย - ผลทางอ้อมจากความต้องการทางเพศที่ลดลง
กลั้นปัสสาวะ และ อุจจาระไม่อยู่	- การมีรูทวารเทียม (ออสโตมี) - การฉายรังสี - การผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน	- ปัญหาจากการดูแลจัดการถุงออสโตมีขณะมีเพศสัมพันธ์ - รอยแผลเป็น หรือพังผืดจากการผ่าตัด - การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาค

ที่มา: ดัดแปลงจาก Schover LR. Sexual quality of life in men and women after cancer. Climacteric. 2019;22(6):553-7.

 

          การทำความเข้าใจในการดำเนินโรค แนวทางการรักษา และปัญหาของผู้ป่วยมะเร็งที่พบภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศได้บ่อย จะทำให้ทีมผู้ดูแล สามารถให้คำแนะนำ และรักษาผู้ป่วยได้ดียิ่งขึ้น โดยโรคมะเร็งที่พบร่วมกับภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศได้บ่อย มีดังนี้

 

มะเร็งเต้านม

          มะเร็งเต้านม เป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดของมะเร็งในเพศหญิง ทั้งหญิงไทยและทั่วโลก โดยมีอุบัติการณ์อยู่ที่ 2.2 ล้านคน ต่อปี และมีผู้เสียชีวิตประมาณ 6 แสนคนต่อปี¹ เนื่องจากการรักษาที่พัฒนาขึ้น ทำให้อัตรารอดชีวิตที่ 5 ปีของคนไข้มะเร็งในระยะต้น ในประเทศฝั่งตะวันตกสูงถึงร้อยละ 90 โดยการรักษามะเร็งเต้านม ปัจจุบันมีทั้งการรักษาโดยการผ่าตัด รังสีรักษา การใช้ยาเคมีบำบัด การใช้ยาต้านฮอร์โมน และการใช้ยามุ่งเป้า ซึ่งแพทย์อาจใช้การรักษาอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือหลายอย่างร่วมกัน โดยพิจารณาจากระยะ และชนิดของเซลล์มะเร็ง

          ตัวก้อนมะเร็งเอง และภาวะแทรกซ้อนของการรักษา ทั้งการผ่าตัด และการฉายรังสีบริเวณเต้านม มักทำให้เกิดรอยแผลเป็นเหี่ยวย่นบริเวณเต้านม ทำให้มีปัญหาเรื่องความสวยงาม นอกจากนี้ การที่เส้นประสาทบริเวณเต้านมถูกทำลาย ทำให้ความรู้สึกถูกกระตุ้นเร้าบริเวณเต้านมเสียไป ประกอบกับการได้ยาเคมีบำบัดในขนาดที่สูง ร่วมกับการได้ยาต้านฮอร์โมน ทำให้รังไข่หยุดทำงาน เกิดอาการวัยทอง ช่องคลอดแห้ง อารมณ์ทางเพศลดลง ปัญหาเหล่านี้ ทำให้เกิดความกังวลและความอับอายในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม และเกิดปัญหาสุขภาพเพศ และปัญหากับคู่รักตามมาได้⁶

          การศึกษาในจีนพบว่า มีผู้ป่วยมะเร็งเต้านมเพียง ร้อยละ 24 เท่านั้น ที่มีเพศสัมพันธ์ในปีที่ผ่านมา เกินครึ่งของผู้ป่วยเชื่อว่า การมีเพศสัมพันธ์จะส่งผลเสียต่อตัวโรค เช่น ทำให้โรคหายช้า ทำให้โรคกลับเป็นซ้ำหรือแพร่กระจาย หรือคู่นอนกลัวการติดต่อของโรคผ่านทางเพศสัมพันธ์ จนทำให้ปฏิเสธการมีเพศสัมพันธ์ในที่สุด และแม้ว่าผู้ป่วยเกินครึ่งจะรู้สึกว่ามีปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพเพศ แต่มีเพียง ร้อยละ 10 เท่านั้น ที่เคยนำเรื่องนี้ไปปรึกษา แพทย์⁷

          การรักษามะเร็งเต้านมด้วยยาเคมีบำบัดในขนาดสูง ร่วมกับยาต้านฮอร์โมน ทำให้ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมมีปัญหาวัยทอง ช่องคลอดแห้ง และเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ได้บ่อย อย่างไรก็ตาม การใช้ยาฮอร์โมนทดแทน ถือเป็นข้อห้ามในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม แต่เนื่องจากอาการทางระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ของสตรีวัยทองนั้นเป็นสิ่งที่ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลงอย่างมาก จึงได้มีการศึกษาการใช้เอสโตรเจนปริมาณต่ำทางช่องคลอด (Low-dose vaginal estrogen) พบว่าการใช้เอสโตรเจนปริมาณต่ำทางช่องคลอด มีผลกระทบต่อปริมาณเอสโตรเจนในกระแสเลือดเพียงเล็กน้อยเท่านั้น โดยระดับฮอร์โมนในเลือดจะสูงที่สุดที่ 2 สัปดาห์ หลังจากนั้นระดับจะลดลงมาจนเทียบเท่ากับระดับของสตรีที่เข้าวัยทองตามธรรมชาติ⁸ ซึ่งไม่เพิ่มโอกาสเกิด เยื่อบุโพรงมดลูกหนา หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก⁹และไม่ส่งผลต่อการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม

          เนื่องจากยังมีการถกเถียงถึงประโยชน์ และโทษของการใช้ยาฮอร์โมนรักษาภาวะช่องคลอดแห้งในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม จึงได้มีการนำเลเซอร์มาใช้ เพื่อรักษาอาการช่องคลอดแห้งและปัญหาสุขภาพเพศได้ โดยผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น และมีสุขภาพเพศดีขึ้นหลังทำ โดยไม่มีผลข้างเคียงรุนแรง ทำให้การใช้เลเซอร์เพื่อกระตุ้นเซลล์ในช่องคลอด ให้มีสารหล่อลื่นและคอลลาเจน เหมาะกับผู้ป่วยกลุ่มนี้¹⁰

 

มะเร็งปากมดลูก

          แม้ว่าปัจจุบันจะมีการฉีดวัคซีนมะเร็งปากมดลูกกันอย่างแพร่หลายมากขึ้น อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกในเพศหญิงยังคงสูง เป็นอันดับ 4 รองจากมะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ และมะเร็งปอด โดยมีผู้ป่วยรายใหม่ ประมาณ 6 แสนคนต่อปี และอัตราตาย ประมาณ 3 แสนคนต่อปี โดยส่วนใหญ่มักพบในกลุ่มประเทศด้อยพัฒนา และกำลังพัฒนา¹

          การรักษามาตรฐานของมะเร็งปากมดลูกในระยะที่ผ่าตัดได้ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะถูกรักษาด้วยการผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคน (radical hysterectomy) ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลือง ยกเว้นในรายที่ก้อนมะเร็งกินลึกน้อยกว่า 3 มิลลิเมตร และไม่มีการกระจายของเซลล์มะเร็งไปในหลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง ที่สามารถตัดปากมดลูกแบบปกติได้ การผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคน มักส่งผลให้เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทในอุ้งเชิงกราน เช่น เส้นประสาท hypogastric, splanchnic และ pelvic plexus ทำให้เกิดภาวะการขับถ่ายปัสสาวะอุจจาระผิดปกติ, สุขภาพเพศไม่ดี และส่งผลต่อคุณภาพชีวิตได้¹¹ ปัจจุบันจึงมีการศึกษาวิจัย เพื่อปรับการผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกที่มีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำต่ำ เช่น ก้อนขนาดเล็ก และไม่ได้กินลึกเข้าไปในเนื้อมดลูก  พบว่า การผ่าตัดแบบปกติ กับการผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคน มีผลต่ออัตราการรอดชีวิตไม่ต่างกัน¹² นอกจากนี้ ในผู้ป่วยระยะต้น ที่ต้องการมีบุตร ยังสามารถรักษาด้วยการตัดปากมดลูกและเนื้อเยื่อข้างเคียง ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลือง โดยเก็บมดลูกไว้เพื่อการตั้งครรภ์ได้อีกด้วย¹³ แสดงให้เห็นว่า ปัญหาสุขภาพเพศและภาวะการเจริญพันธุ์เริ่มได้รับความสนใจจากสูตินรีแพทย์มากขึ้น

          ในผู้ป่วยระยะที่ 2 เป็นต้นไป และผู้ป่วยระยะต้นบางรายที่มีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำสูง การรักษาหลักจะเป็นการฉายรังสี ร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน มักส่งผลให้เกิดภาวะช่องคลอดแห้ง ไม่ยืดหยุ่น หรือช่องคลอดตีบตัน บางรายอาจมีรูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะและทวารหนักกับช่องคลอด ทำให้มีอุจจาระ หรือปัสสาวะออกมาทางช่องคลอดได้ ร่วมกับเกิดภาวะวัยทองจากการที่รังไข่ได้รับรังสี ผลข้างเคียงเหล่านี้ ส่งผลโดยตรงต่อความมั่นใจ และสุขภาพเพศของผู้ป่วยได้ การใช้ฮอร์โมนทดแทนสามารถทำได้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยอาจพิจารณาใช้ฮอร์โมนชนิดรวม (เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสเตอโรน) แทนการใช้ฮอร์โมนชนิดเดี่ยวเพื่อป้องกันการกระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูกที่อาจยังหลงเหลืออยู่ในรายที่ไม่เคยได้รับการตัดมดลูก^{14, 15} หรืออาจพิจารณาใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทางช่องคลอด หรือใช้สารหล่อลื่นช่วยก็ได้ แต่หากผู้ป่วยมีภาวะอุจจาระ หรือปัสสาวะออกมาทางช่องคลอด ควรจะต้องได้รับการรักษาโดยศัลยแพทย์ เพื่อซ่อมแซมรูรั่ว หรือทำทวารเทียม

          การศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งทางนรีเวชในประเทศไทยพบว่า ประมาณร้อยละ 60 ของผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชในไทย กลับไปมีเพศสัมพันธ์ได้หลังสิ้นสุดกระบวนการรักษา แต่มีผู้มีปัญหาทางเพศสัมพันธ์สูงถึงเกือบร้อยละ 90 ทั้งทางด้านความต้องการที่ลดลง ความรู้สึกถูกกระตุ้นเร้าลดลง สารหล่อลื่นในช่องคลอดลดลง ไม่ถึงจุดสุดยอด และไม่พึงพอใจ ผู้ป่วยร้อยละ58 มีความกังวลเกี่ยวกับสุขภาพเพศ แต่พบว่ามากกว่าครึ่งของผู้เข้าร่วมวิจัยไม่เคยได้รับคำ ปรึกษาหรือแนะนำจากแพทย์เลย¹⁶

           

มะเร็งรังไข่

          ปัจจุบัน การรักษามะเร็งรังไข่พัฒนาขึ้นมาก ทำให้อัตรารอดชีวิตที่ 5 ปี ของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว อยู่ที่ร้อยละ 50 เมื่อเทียบกับช่วง 50 ปีก่อน ที่อัตรารอดชีวิตที่ 5 ปี มีเพียง ร้อยละ 21 เท่านั้น¹⁷ ซึ่งเป็นผลมาจากยาเคมีบำบัดที่ถูกพัฒนาให้มีผลข้างเคียงลดลง และการนำยามุ่งเป้ามาใช้ การที่ผู้ป่วยมีอายุยืนยาวขึ้นภายหลังการรักษา ทำให้เราพบอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนภายหลังการรักษามากขึ้นตามไปด้วย

          การรักษามาตรฐานของมะเร็งรังไข่ คือ การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง เพื่อตัดมดลูก รังไข่ทั้งสองข้าง ร่วมกับอาจต้องมีการเลาะต่อมน้ำเหลือง เยื่อบุผิวช่องท้อง และเยื่อบุไขมันในช่องท้องในผู้ป่วยบางราย และผู้ป่วยส่วนใหญ่ จะได้รับยาเคมีบำบัดสูตรที่มีแพลทินัมต่อหลังผ่าตัด¹⁸

          ในผู้ป่วยที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ การตัดรังไข่ออกทั้งสองข้าง จะทำให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจน และแอนโดรเจนต่ำลงอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดอาการร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้ง เจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ จนเกิดเป็นความกลัวการมีเพศสัมพันธ์ นอกจากนี้ การได้รับยาเคมีบำบัด ยิ่งทำให้เกิดอาการอ่อนเพลีย ชา ผมร่วง ทำให้ขาดความเชื่อมั่นในตนเอง กิจกรรมทางเพศระหว่างคู่รักลดลง จนอาจเกิดปัญหาต่อความสัมพันธ์ ความเครียด และภาวะซึมเศร้าตามมาได้

          การศึกษาโดยการใช้แบบสำรวจออนไลน์ในสหราชอาณาจักรพบว่า ร้อยละ 63 ของสตรีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ มีความสัมพันธ์ทางเพศที่แย่ลง ซึ่งผู้ที่มีปัญหาส่วนใหญ่ เป็นสตรีที่มีอายุน้อย สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ การขาดความสนใจในเรื่องเพศ (ร้อยละ 51) รองลงมาคือปัญหาทางกายที่ทำให้ไม่สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ (ร้อยละ 36) อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มที่ยังมีเพศสัมพันธ์อยู่ มีถึงร้อยละ 85 ที่รู้สึกพึงพอใจในเพศสัมพันธ์ โดยปัญหาทางกายภาพที่พบบ่อย คือ ช่องคลอดแห้ง ซึ่งพบได้ถึง ร้อยละ 87 และทำให้เกิดมีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ตามมา ซึ่งปัญหาเหล่านี้ เป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมเช่นเดียวกัน¹⁹

          จะเห็นได้ว่า ปัญหาสุขภาพเพศ เป็นผลข้างเคียงที่สำคัญอย่างหนึ่งของการรักษามะเร็งรังไข่ ซึ่งวิธีการรักษาภาวะนี้ ประกอบด้วย การใช้ยาฮอร์โมนแบบกิน อย่างไรก็ตามการพิจารณาการให้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ จะขึ้นอยู่กับชนิดของเซลล์มะเร็งด้วย²⁰

          จากการเก็บข้อมูล Cochrane Review ในปี ค.ศ.2020 เกี่ยวกับการให้ฮอร์โมนรักษาในมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวนั้น ยังไม่มีข้อมูลที่คุณภาพดีและปริมาณมากพอที่จะสรุปเป็นแนวทางปฏิบัติ เนื่องจากไม่สามารถวิเคราะห์ข้อมูลกลุ่มย่อยของแต่ละชนิดของมะเร็งรังไข่ได้ รวมถึงมีความหลากหลายของฮอร์โมนที่ใช้อีกด้วย แต่โดยรวมแล้ว ไม่พบว่ามีผลเสียต่อการกลับเป็นซ้ำหรือการรอดชีพ อย่างไรก็ตาม จากหลักฐานทั้งหมด ก็มิได้บ่งบอกว่าการใช้ฮอร์โมนช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้แต่อย่างใด²¹

          ในทางปฏิบัติ การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนแบบเหน็บทางช่องคลอด มีความปลอดภัยมากกว่า เนื่องจากออกฤทธิ์เฉพาะที่ หรือหากมีข้อห้ามของการใช้ฮอร์โมน อาจพิจารณาใช้สารหล่อลื่นในช่องคลอด หรือยาต้านซึมเศร้า เพื่อช่วยได้²² บางราย การให้คำปรึกษา การทำ cognitive behavioral therapy (CBT), neuro linguistic programming (NLP) หรือการให้คำปรึกษาคู่สมรส ก็เพียงพอ หากปัญหาเกิดจากภาวะทางจิตใจ²³

 

มะเร็งต่อมลูกหมาก

          มะเร็งต่อมลูกหมาก เป็นมะเร็งที่พบบ่อยเป็นอันดับสองของมะเร็งในเพศชายทั่วโลก รองจากมะเร็งปอด โดยมีผู้ป่วยรายใหม่ประมาณ 1.4 ล้านคน ต่อปี¹ การรักษามะเร็งต่อมลูกหมากมีหลายวิธี ได้แก่

-          การผ่าตัด ในรายที่โรคมะเร็งยังไม่ลุกลามออกนอกต่อมลูกหมาก โดยผลข้างเคียงที่พบได้ เช่น อวัยวะเพศไม่แข็งตัว กลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ความยาวองคชาติจะลดลงจากการตัดท่อปัสสาวะออกไปบางส่วน เป็นต้น

-          การฉายรังสีหรือการฝังแร่ อาจส่งผลให้อวัยวะเพศไม่แข็งตัว ปัสสาวะผิดปกติ เช่น กลั้นปัสสาวะได้ไม่ดี ปัสสาวะบ่อย

-          การรักษาด้วยฮอร์โมน เนื่องจากฮอร์โมนเพศชายเป็นปัจจัยกระตุ้นการเติบโตของมะเร็งต่อมลูกหมาก ดังนั้นการลดระดับฮอร์โมนเพศชายด้วยการใช้ยา หรือการผ่าตัดอัณฑะออกก็จะช่วยรักษามะเร็งต่อมลูกหมากได้ แต่ก็อาจทำให้เกิดมีอาการร้อนวูบวาบ ความต้องการทางเพศลดลง หรืออวัยวะเพศไม่แข็งตัว

-          การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่อยู่ในระยะที่มีการแพร่กระจาย

          มะเร็งชนิดนี้มีการตอบสนองต่อการรักษาที่ดีทำให้ผู้ป่วยมีอัตรารอดชีวิตที่ 5 ปี สูงถึงร้อยละ 93 อย่างไรก็ตาม ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากก็พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะกลั้นปัสสาวะอุจจาระไม่ได้ อ่อนเพลีย²⁴ และที่สำคัญคือ การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ซึ่งพบได้สูงถึงร้อยละ 87 ของผู้รอดชีวิตจากมะเร็งชนิดนี้²⁵

การรักษาภาวะ เสื่อมสมรรถภาพทางเพศในชาย จากการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากมีดังนี้²⁶

1.       การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม (conservative management) ควรแนะนำผู้ป่วยทุกราย ให้ดูแลสุขภาพโดยรวมให้ดี ทั้งเรื่องการคุมน้ำหนัก รักษาโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน งดสูบบุหรี่ และการฝึกบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน

2.       การให้ยา phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors ซึ่งถือเป็นยากลุ่มแรกที่แนะนำให้ใช้ในการรักษาภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศชาย ข้อดี คือ เป็นวิธีที่ไม่ต้องมีการผ่าตัด ใช้ง่าย และไม่มีการรบกวนช่วงการเล้าโลม ทั้งยังพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถร่วมมือในการใช้ยาได้ดี โดยพบว่า ผู้ป่วยถึงร้อยละ 89 ยังคงใช้ยาอยู่ หลังผ่าตัดไปแล้ว 2 ปี ตัวอย่างของยากลุ่มนี้ เช่น Sildenafil, Tadalafil, vardenafil, และ Avanafil เป็นต้น โดยหากเริ่มรักษาเร็ว พบว่า ร้อยละ 73 ของผู้ป่วยที่ทำการผ่าตัดแบบสงวนเส้นประสาท ที่ได้ยาชนิดนี้ สามารถมีการแข็งตัวของอวัยวะเพศได้

3.       การใช้อุปกรณ์ vacuum erectile device (VED) ซึ่งเป็นการอาศัยแรงดูดจากภายนอก เพื่อให้เลือดมาคั่งในองคชาติ และใช้วงแหวนรัดบริเวณโคนขององคชาติ เพื่อไม่ให้เลือดไหลกลับ ซึ่งวิธีนี้ไม่ควรใช้เกิน 30 นาที ต่อครั้ง ข้อดีของวิธีนี้คือ ไม่มีผลข้างเคียงต่ออวัยวะอื่นๆในร่างกาย แต่ก็มีบางรายที่พบว่าไม่สามารถหลั่งได้ จากการที่ท่อทางเดินปัสสาวะตีบตันจากการถูกรัด โดยรวมแล้ว ผู้ใช้กว่าร้อยละ 80 สามารถเกิดการแข็งตัว และหลั่งได้

4.       การใส่ยา alprostadil เข้าทางท่อปัสสาวะ โดยจะออกฤทธิ์ ภายใน 5-10 นาที และอยู่ได้นาน 30-60 นาที วิธีนี้มักไม่เจ็บ ผลข้างเคียงน้อย แต่อาจเกิด พังผืดในท่อปัสสาะวะได้น้อยราย

5.       การฉีด alprasodil intracavernosal ซึ่งหากไม่ได้รับการฝึกฝน อาจเกิดผลข้างเคียง เช่น เลือดออก กล้ามเนื้อหดเกร็ง เป็นต้น

6.       การใช้หลายวิธีร่วมกัน เช่น ใช้ PDE5 inhibitor ร่วมกับ VED เป็นต้น

          สำหรับในกลุ่ม เกย์ และ ไบเซ็กชวล ปัญหาที่พบประกอบด้วย อวัยวะเพศไม่แข็งตัว ไม่หลั่ง เจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ทางรูทวาร และปัสสาวะเล็ด โดยปัญหาเหล่านี้ อาจทำให้คนกลุ่มนี้สูญเสียอัตลักษณ์ และความมั่นใจไป เนื่องจากการให้คุณค่าและความคาดหวังทางเรื่องเพศของคนกลุ่มนี้ค่อนข้างมีความจำเพาะ ผลที่ตามมา อาจทำให้เกิดภาวะแยกตัว เก็บตัวจากสังคมและเกิดภาวะซึมเศร้าได้ อย่างไรก็ตาม ข้อมูลของคนกลุ่มนี้ในงานวิจัยส่วนใหญ่มีน้อยมาก เนื่องจากเครื่องมือที่ใช้สำรวจในงานวิจัยส่วนใหญ่ ยังอิงกับบรรทัดฐานของรักต่างเพศอยู่ ยกตัวอย่างเช่น การประเมินภาวะเสื่อมสมรรถภาพทางเพศในปัจจุบัน ยังคงอิงตามโมเดลการตอบสนองทางเพศของ Masters and Johnson’s ซึ่งพัฒนามาจากกลุ่มคนรักต่างเพศ ดังนั้น การพัฒนาเครื่องมือ เพื่อสำรวจปัญหาเรื่องเพศในคนกลุ่มเกย์ หรือ ไบเซ็กชวลนี้ จึงมีความจำเป็น เพื่อที่จะได้เข้าใจปัญหาที่แท้จริง²⁷

 

          จะเห็นได้ว่า ผู้ป่วยมะเร็งส่วนใหญ่มีปัญหาสุขภาวะทางเพศ แต่น้อยรายที่จะปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับเรื่องนี้ จนเกิดภาวะซึมเศร้าตามมา ดังนั้น ในปี 2560 สมาคมมะเร็งของอเมริกา จึงได้ออกข้อแนะนำ ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ เพื่อเป็นแนวทางในการรักษาผู้ป่วยให้ครอบคลุมถึงปัญหาสุขภาวะทางเพศ ดังนี้²⁸

1.       ควรมีการพูดคุย ถึงความคาดหวัง และผลของมะเร็ง รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนของการรักษา ต่อสุขภาพเพศของผู้ป่วย โดยเคารพความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วยเสมอ

2.       ควรมีการให้คำปรึกษา ทางจิตสังคม และทางเพศ เพื่อพัฒนาการตอบสนองทางเพศ ภาพลักษณ์ ความสัมพันธ์ และความพึงพอใจทางเพศ

3.       รักษาโรคทางกายที่สามารถแก้ไขได้ เช่น การให้สารหล่อลื่นในผู้ป่วยที่มีช่องคลอดแห้ง หรือการให้ฮอร์โมนขนาดต่ำทางช่องคลอด

4.       การทำ cognitive behavioral therapy การฝึกหายใจ และการสะกดจิต หรือการใช้ยา เช่น  venlafaxine หรือ gabapentin สามารถช่วยลดอาการวัยทองได้

         

ตารางที่ 3 ภาพรวมของการดูแลสุขภาวะทางเพศที่ผู้ป่วยมะเร็งต้องการจากผู้ให้การรักษา

เรื่องที่ผู้ป่วยคาดหวังจากผู้รักษา	ประเด็นที่เกี่ยวข้อง
การดูแลทางจิตใจ และทางการแพทย์ เรื่องทั่วไปเกี่ยวกับบริการทางการแพทย์ และบริการช่วยเหลืออื่นๆ -          การดูแลที่เหมาะสมเฉพาะบุคคล -          เหมาะกับกลุ่มอายุ -          ให้คำแนะนำในช่วงเวลาที่เหมาะสม ช่วยให้สามารถรับมือกับปัญหาได้ สามารถส่งต่อผู้เชี่ยวชาญได้ หากจำเป็น	-          สุขภาวะทางเพศ -          รูปลักษณ์ทางกาย และทางเพศ -          ผลข้างเคียงจากการรักษาต่อสุขภาพกาย ที่อาจส่งผลต่อสุขภาพเพศ -          การสื่อสารเรื่องเพศกับคู่รัก -          การศึกษาดูใจกับผู้คนใหม่ๆ รวมถึงทางออนไลน์
ข้อมูลที่ต้องการทราบ	-          การรับมือกับปัญหาเรื่องเพศสัมพันธ์ -          คำแนะนำเกี่ยวกับความต้องการทางเพศที่อาจเปลี่ยนแปลง และการเกิดภาวะช่องคลอดแห้งภายหลังการรักษา -          ปัญหาการเจริญพันธ์และโอกาสมีบุตร -          ความเปลี่ยนแปลงของรูปลักษณ์จากการรักษา เช่น ผมร่วง น้ำหนักลด -          การมีความสุขทางเพศด้วยตนเอง
การสื่อสารที่ต้องการ 1.       ผู้ให้การรักษาควร -          เป็นผู้เริ่มต้นการพูดคุย -          มีบรรยากาศและเวลาในการพูดคุยที่เป็นส่วนตัวกับผู้ป่วย -          แสดงถึงความเข้าใจ และเห็นอกเห็นใจ -          ไม่ทำรู้สึกอึดอัด ไม่สบายใจ -          มีการเตรียมตัวที่จะพูดคุยเรื่องสุขภาพเพศ -          ไม่ใช้คำพูดในแง่ลบ -          ไม่ทำให้อับอายหรือตีตรา เคารพความเชื่อทางสังคมของผู้ป่วย 2.       ประเภทของผู้ให้บริการที่ต้องการ -          พยาบาล -          นักเพศวิทยาคลินิก -          แพทย์เฉพาะทางมะเร็ง 3.       แหล่งข้อมูลที่ต้องการ -          ทางออนไลน์ -          พบกับผู้ให้บริการตัวต่อตัว -          การประชุมเชิงปฏิบัติการ, การสัมมนาผ่านเว็บไซต์ -          สื่อความรู้ทางวิชาการ เช่น จุลสาร

ที่มา: ดัดแปลงจาก Lehmann V, Laan ETM, den Oudsten BL. Sexual health-related care needs among young adult cancer patients and survivors: a systematic literature review. J Cancer Surviv. 2022;16(4):913-24.²⁹

          โดยสรุป มะเร็ง และการรักษามะเร็ง สามารถทำให้เกิดผลกระทบต่อผู้ป่วยได้มากมาย รวมถึงปัญหาสุขภาวะทางเพศในผู้ที่รอดชีวิตจากมะเร็งด้วย ผู้ป่วยและคู่รัก ควรได้รับทราบข้อมูล เกี่ยวกับผลของโรคมะเร็ง และผลของการรักษา ต่อสุขภาพเพศ และภาวะเจริญพันธุ์ ก่อนเข้ารับการรักษาเสมอ และควรมีการพูดคุยแลกเปลี่ยน ถึงความคาดหวังของผู้ป่วยแต่ละราย เพื่อเลือกแนวทางการรักษาให้เหมาะสมกับบุคคล ทีมผู้รักษาควรมีการสอบถามเรื่องสุขภาพเพศ ทุกครั้งที่ผู้ป่วยมาเข้ารับการตรวจติดตาม และการมีทีมผู้รักษา ที่ประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญทางเพศ เช่น นักเพศวิทยา จะทำให้การดูแลผู้ป่วยมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

 

 

References

1.       Ferlay J, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.fr/today, accessed [2023 June 9]

2.       Schover LR, van der Kaaij M, van Dorst E, Creutzberg C, Huyghe E, Kiserud CE. Sexual dysfunction and infertility as late effects of cancer treatment. EJC Suppl. 2014;12(1):41-53.

3.       Beckjord EB, Reynolds KA, van Londen GJ, Burns R, Singh R, Arvey SR, et al. Population-level trends in posttreatment cancer survivors' concerns and associated receipt of care: results from the 2006 and 2010 LIVESTRONG surveys. J Psychosoc Oncol. 2014;32(2):125-51.

4.       Huyghe E, Sui D, Odensky E, Schover LR. Needs assessment survey to justify establishing a reproductive health clinic at a comprehensive cancer center. J Sex Med. 2009;6(1):149-63.

5.       Ussher JM, Perz J, Gilbert E, Wong WK, Mason C, Hobbs K, et al. Talking about sex after cancer: a discourse analytic study of health care professional accounts of sexual communication with patients. Psychol Health. 2013;28(12):1370-90.

6.       Favez N, Cairo Notari S. Body image, sexual activity, and side effects of treatments across the first year after surgery in women facing breast cancer: The influence of attachment insecurity. J Psychosoc Oncol. 2021;39(6):749-64.

7.       Yan R, Yu J, Tanimoto T, Ozaki A, Lu X, Che B, et al. The relationship between sexual activity and sexual attitudes among breast cancer survivors in China. Cancer Med. 2020;9(10):3425-36.

8.       Falk SJ, Bober S. Vaginal Health During Breast Cancer Treatment. Curr Oncol Rep. 2016;18(5):32.

9.       Constantine GD, Graham S, Lapane K, Ohleth K, Bernick B, Liu J, et al. Endometrial safety of low-dose vaginal estrogens in menopausal women: a systematic evidence review. Menopause. 2019;26(7):800-7.

10.      Jugulytė N, Žukienė G, Bartkevičienė D. Emerging Use of Vaginal Laser to Treat Genitourinary Syndrome of Menopause for Breast Cancer Survivors: A Review. Medicina. 2023;59(1):132.

11.      Quinn M, Benedet J, Odicino F, Maisonneuve P, Beller U, Creasman W, et al. Carcinoma of the cervix uteri. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2006;95:S43-S103.

12.      Carneiro VCG, Batista TP, Andrade MR, Barros AV, Câmara LHLD, Ramalho NM, et al. Proof-of-concept randomized phase II non-inferiority trial of simple versus type B2 hysterectomy in early-stage cervical cancer ≤2 cm (LESSER). International Journal of Gynecologic Cancer. 2023;33(4):498-503.

13.      Schmeler KM, Pareja R, Blanco AL, Fregnani JH, Lopes A, Perrotta M, et al. ConCerv: a prospective trial of conservative surgery for low-risk early-stage cervical cancer. International Journal of Gynecologic Cancer. 2021:ijgc-2021-002921.

14.      Rees M, Angioli R, Coleman RL, Glasspool R, Plotti F, Simoncini T, et al. European Menopause and Andropause Society (EMAS) and International Gynecologic Cancer Society (IGCS) position statement on managing the menopause after gynecological cancer: focus on menopausal symptoms and osteoporosis. Maturitas. 2020;134:56-61.

15.      Sinno AK, Pinkerton J, Febbraro T, Jones N, Khanna N, Temkin S, et al. Hormone therapy (HT) in women with gynecologic cancers and in women at high risk for developing a gynecologic cancer: A Society of Gynecologic Oncology (SGO) clinical practice statement: This practice statement has been endorsed by The North American Menopause Society. Gynecol Oncol. 2020;157(2):303-6.

16.      Dandamrongrak P, Chaiwong S, Ekalaktam P, Achariyapota V. Sexual dysfunction in Thai gynecologic malignancies survivors: A single-institutional cross-sectional observational survey. J Obstet Gynaecol Res. 2021;47(11):4005-13.

17.      SEER*Explorer: An interactive website for SEER cancer statistics [Internet]. Surveillance Research Program, National Cancer Institute; 2023 Apr 19. [updated: 2023 Jun 8; cited 2023 June 9]. Available from: https://seer.cancer.gov/statistics-network/explorer/.

18.      Berek JS, Renz M, Kehoe S, Kumar L, Friedlander M. Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: 2021 update. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2021;155(S1):61-85.

19.      Hopkins TG, Stavraka C, Gabra H, Fallowfield L, Hood C, Blagden S. Sexual activity and functioning in ovarian cancer survivors: an internet-based evaluation. Climacteric. 2015;18(1):94-8.

20.      Brennan A, Hickey M. The use of menopausal hormone therapy after cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2022;81:22-30.

21.      Saeaib N, Peeyananjarassri K, Liabsuetrakul T, Buhachat R, Myriokefalitaki E. Hormone replacement therapy after surgery for epithelial ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2020;1(1):Cd012559.

22.      Ratner ES, Foran KA, Schwartz PE, Minkin MJ. Sexuality and intimacy after gynecological cancer. Maturitas. 2010;66(1):23-6.

23.      Schover LR, Rhodes MM, Baum G, Adams JH, Jenkins R, Lewis P, et al. Sisters Peer Counseling in Reproductive Issues After Treatment (SPIRIT): a peer counseling program to improve reproductive health among African American breast cancer survivors. Cancer. 2011;117(21):4983-92.

24.      Steentjes L, Siesling S, Drummond FJ, van Manen JG, Sharp L, Gavin A. Factors associated with current and severe physical side-effects after prostate cancer treatment: What men report. Eur J Cancer Care (Engl). 2018;27(1).

25.      Resnick MJ, Koyama T, Fan KH, Albertsen PC, Goodman M, Hamilton AS, et al. Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2013;368(5):436-45.

26.      Stainer V, Skews R, Aning JJ. Erectile dysfunction therapy after prostate cancer treatment. Prescriber. 2022;33(2):15-22.

27.      Mitchell E, Ziegler E. Sexual Dysfunction in Gay and Bisexual Prostate Cancer Survivors: A Concept Analysis. J Homosex. 2022;69(6):1119-39.

28.      Griggs J, Maingi S, Blinder V, Denduluri N, Khorana AA, Norton L, et al. American Society of Clinical Oncology Position Statement: Strategies for Reducing Cancer Health Disparities Among Sexual and Gender Minority Populations. J Clin Oncol. 2017;35(19):2203-8.

29.      Lehmann V, Laan ETM, den Oudsten BL. Sexual health-related care needs among young adult cancer patients and survivors: a systematic literature review. J Cancer Surviv. 2022;16(4):913-24.