วัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับรักษารอยโรคภายในเยื่อบุปากมดลูก

Human papillomavirus prophylactic vaccination for patients undergoing treatment for cervical intraepithelial lesion

ชำนาญ เกียรติพีรกุล

สาขาวิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 
ผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษารอยโรคภายในเยื่อบุปากมดลูกจะมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้สูงกว่าประชากรทั่วไป โดยความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งปากมดลูกที่เพิ่มขึ้นนี้จะคงอยู่นานมากกว่า 20 ปีภายหลังได้รับการรักษา^(1,2) นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษารอยโรคภายในเยื่อบุปากมดลูกมีโอกาสที่จะพบรอยโรคกลับเป็นซ้ำได้ โดยปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงของการพบรอยโรคภายในเยื่อบุปากมดลูกชนิด cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2+ ภายหลังการรักษาครั้งแรก ได้แก่ การพบรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ (positive surgical margins) การติดเชื้อเอชพีวีชนิดความเสี่ยงสูง (high-risk HPV infection) โดยเฉพาะการติดเชื้อเอชพีวีชนิดที่ 16 และผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเอชไอวี^(3-6) บางการศึกษาพบว่า อายุของผู้ป่วยที่มากกว่า 45 ปีจะเพิ่มความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำภายหลังการรักษา⁽⁷⁾
มีการศึกษาถึงการให้วัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำภายหลังการรักษา (adjuvant prophylactic HPV vaccine) ของรอยโรคชนิด CIN 2+ และบ่งชี้ว่าการให้วัคซีนอาจจะช่วยลดการกลับเป็นซ้ำได้ ข้อมูลจากการทบทวนวรรณกรรมของ American Society for Colposcopy and Cervical Pathology พบอัตราการกลับเป็นซ้ำของ CIN 2+ ภายหลังการรักษาได้ร้อยละ 1.7 ถึงร้อยละ 4.0 ในกลุ่มที่ได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวี และร้อยละ 4.7 ถึงร้อยละ 5.9 ในกลุ่มที่ไม่ได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวี โดยวัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีช่วยลดความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำ (risk of recurrence) ประมาณร้อยละ 57 ถึงร้อยละ 66⁽⁸⁾ นอกจากนี้ การให้วัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวียังลดการเกิดกลับเป็นซ้ำภายหลังการรักษาของ CIN 2+ ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชพีวีชนิดที่ 16/18 (HPV 16/18-associated CIN 2+) ลงได้ประมาณร้อยละ 60 ถึงร้อยละ 74⁽⁸⁾
การลดความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำภายหลังได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีอาจจะเกิดจากการป้องกันเชื้อเอชพีวีชนิดที่ระบุในวัคซีนแต่ผู้ป่วยไม่เคยติดเชื้อมาก่อน การได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีอาจจะทำให้เกิดการป้องกันในสายพันธุ์อื่นนอกเหนือจากชนิดที่ระบุในวัคซีน (cross-protection) และอาจจะเกิดจากการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน (boost immunization) ของร่างกายทำให้ลดโอกาสที่จะเกิดการติดเชื้อซ้ำ (reinfection) ของเชื้อเอชพีวีชนิดเดิม⁽⁸⁾
สตรีที่มีการติดเชื้อเอชไอวีเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงในการกลับเป็นซ้ำ มีการศึกษาชนิด randomized controlled trial ในประเทศแอฟริกาใต้ เปรียบเทียบระหว่างการให้วัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับในผู้ป่วยที่เข้ารับการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้า (loop electrosurgical excision procedure) เพื่อรักษารอยโรคชนิด CIN 2+ โดยประกอบด้วยผู้ป่วยกลุ่มละ 90 ราย ผู้ป่วยที่ถูกสุ่มให้ได้รับวัคซีนจะได้รับ quadrivalent vaccine จำนวน 3 เข็ม โดยเข็มแรกจะฉีดวันที่เข้าร่วมการศึกษา อีกสองเข็มจะฉีดที่สัปดาห์ที่ 4 และสัปดาห์ที่ 52 ตามลำดับ โดยผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มจะได้รับการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าที่สัปดาห์ที่ 4 ผลการศึกษาพบว่า ไม่มีความแตกต่างของการตรวจพบ CIN 2+ ภายหลังการรักษาครั้งแรกในทั้งสองกลุ่มจากการประเมินด้วยการตรวจด้วยกล้องกำลังขยายทางช่องคลอด (colposcopy) ที่สัปดาห์ที่ 26 และสัปดาห์ที่ 52⁽⁹⁾
ข้อจำกัดของข้อมูลที่มีอยู่
การศึกษาส่วนใหญ่เป็นการศึกษาแบบ non-randomized study มีระยะเวลาติดตามค่อนข้างสั้นและมีความแตกต่างระหว่างการศึกษา (study heterogeneity) มาก ระยะเวลาที่ให้วัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีแตกต่างกัน วัคซีนที่ใช้เป็นชนิด bivalent/quadrivalent vaccine เท่านั้น ข้อมูลดังกล่าวในสตรีที่มีการติดเชื้อเอชไอวีมีน้อยมาก อีกทั้งยังไม่มีข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการประเมินประสิทธิผลในการใช้ต้นทุน (cost-effectiveness) ของการใช้วัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีในกรณีนี้
คำแนะนำของ American Society for Colposcopy and Cervical Pathology
ในปี พ.ศ. 2566 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ได้เผยแพร่ความเห็นของคณะกรรมการ (committee opinion) เกี่ยวกับการใช้วัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีในผู้ป่วยที่รับการรักษารอยโรคภายในเยื่อบุปากมดลูกเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำ ซึ่งสามารถสรุปโดยย่อดังนี้ ⁽⁸⁾
-          วัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีอาจจะช่วยลดการกลับเป็นซ้ำของรอยโรคภายในเยื่อบุปากมดลูกภายหลังการรักษา ดังนั้น ควรให้ข้อมูลดังกล่าวเพื่อประกอบการตัดสินใจในผู้ป่วยอายุ 27 ปี ถึง 45 ปี ที่ไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีมาก่อนและกำลังจะเข้ารับการรักษารอยโรคชนิด CIN 2+
-          ข้อมูลที่มีอยู่ยังไม่สามารถระบุถึงระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการให้วัคซีน (ก่อนหรือหลังการรักษารอยโรคภายในเยื่อบุปากมดลูก และเวลาที่เริ่มให้) หากตัดสินรับวัคซีนเพื่อวัตถุประสงค์นี้ ควรให้จำนวน 3 เข็มตามรูปแบบมาตรฐาน (standard 3-dose series)                                                                                                                                                                                                                                                                                                             
-          ผู้ป่วยต้องได้รับคำแนะนำว่า การให้วัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีในกรณีนี้ไม่ได้มีวัตถุประสงค์ที่จะรักษารอยโรคหรือการติดเชื้อเอชพีวีที่มีอยู่ในขณะนั้น
-          การให้วัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีไม่สามารถป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้ทั้งหมด ผู้ป่วยต้องได้รับคำแนะนำว่า ยังคงต้องเข้ารับการตรวจติดตามในระยะยาวเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับวัคซีน
-          จากข้อมูลที่มีอยู่ การให้วัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวี อาจจะไม่ได้ประโยชน์ในสตรีที่มีการติดเชื้อเอชไอวี
สรุป
          เนื่องจากข้อจำกัดของข้อมูลที่มีอยู่ ทำให้ไม่สามารถระบุได้อย่างชัดเจนว่า วัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีมีประสิทธิภาพในการลดการกลับเป็นซ้ำของรอยโรคภายในเยื่อบุปากมดลูกภายหลังการรักษา อย่างไรก็ดี ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลเพื่อตัดสินใจในการเลือกที่จะรับหรือไม่รับวัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวีเพื่อวัตถุประสงค์ดังกล่าว
ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำอย่างชัดเจนว่า แม้จะได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อเอชพีวี ผู้ป่วยยังคงต้องเข้ารับการตรวจติดตามในระยะยาวเช่นเดียวกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับวัคซีน
เอกสารอ้างอิง
1.       Strander B, Andersson-Ellström A, Milsom I, Sparén P. Long term risk of invasive cancer after treatment for cervical intraepithelial neoplasia grade 3: population based cohort study. BMJ 2007;335(7629):1077.
2.       Loopik DL, IntHout J, Ebisch RMF, Melchers WJG, Massuger LFAG, Siebers AG, et al. The risk of cervical cancer after cervical intraepithelial neoplasia grade 3: A population-based cohort study with 80,442 women. Gynecol Oncol 2020;157(1):195-201.
3.       Kocken M, Helmerhorst TJ, Berkhof J, Louwers JA, Nobbenhuis MA, Bais AG, et al. Risk of recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia after successful treatment: a long-term multi-cohort study. Lancet Oncol 2011;12(5):441-450.
4.       Alder S, Megyessi D, Sundström K, Östensson E, Mints M, Belkić K, et al. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia as a predictor of the risk of recurrent disease-a 16-year follow-up study. Am J Obstet Gynecol 2020;222(2):172.e1-172.e12.
5.       Ding T, Li L, Duan R, Chen Y, Yang B, Xi M. Risk factors analysis of recurrent disease after treatment with a loop electrosurgical excision procedure for high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynaecol Obstet 2023;160(2):538-547.
6.       Lima MI, Tafuri A, Araújo AC, de Miranda Lima L, Melo VH. Cervical intraepithelial neoplasia recurrence after conization in HIV-positive and HIV-negative women. Int J Gynaecol Obstet 2009;104(2):100-104.
7.       Swift BE, Wang L, Jembere N, Kupets R. Risk of recurrence after treatment for cervical intraepithelial neoplasia 3 and adenocarcinoma in situ of the cervix: recurrence of CIN 3 and AIS of cervix. J Low Genit Tract Dis 2020;24(3):252-258.
8.       Sharpless KE, Marcus JZ, Kuroki LM, Wiser AL, Flowers L. ASCCP Committee Opinion: Adjuvant human papillomavirus vaccine for patients undergoing treatment for cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis 2023;27(1):93-96.
9.       Firnhaber C, Swarts A, Jezile V, Mulongo M, Goeieman B, Williams S, et al. Human papillomavirus vaccination prior to loop electroexcision procedure does not prevent recurrent cervical high-grade squamous intraepithelial lesions in women living with human immunodeficiency virus: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2021;73(7):e2211-e2216.