มะเร็งช่องคลอด (Vaginal cancer)

นพ. ชยุตม์ พงษ์พานิช

นพ. เอกศักดิ์ เที่ยงภักดิ์

รศ.นพ. รักชาย บุหงาชาติ

บทนำ
            มะเร็งช่องคลอด หรือ vaginal cancer เป็นมะเร็งที่พบได้ไม่บ่อย พบได้ 1-2% ของผู้หญิงที่เป็นมะเร็งทางระบบสืบพันธุ์ ส่วนใหญ่มักเป็นมะเร็งที่อวัยวะอื่นกระจายหรือลุกลามมายังช่องคลอด มีเพียง 10% ของมะเร็งในช่องคลอดทั้งหมดที่เป็นมะเร็งช่องคลอดตั้งแต่ต้น (Primary vaginal cancer) [1]. การวินิจฉัยหรือคำจำกัดความของมะเร็งช่องคลอดคือมีรอยโรคที่เป็นมะเร็งอยู่เฉพาะในช่องคลอดโดยไม่มีรอยโรคที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer), มะเร็งปากช่องคลอด (Vulva cancer) หรือมีประวัติเคยเป็นมะเร็งทั้ง 2 ชนิดภายใน 5 ปี รอยโรคในช่องคลอดที่ได้รับวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งส่วนมักเกิดจากการกระจายมาจากอวัยวะอื่น (metastasis to vagina) ไม่ว่าจะเป็นการลุกลามของมะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer) มะเร็งช่องคลอด (Vulva cancer)มะเร็งลำไส้ (Colorectal cancer) มะเร็งมดลูก (Endometrial cancer )มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer) มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ (bladder cancer) การกระจายของมะเร็งเต้านม (Breast cancer) มะเร็งเนื้อรก (Gestational trophoblastic neoplasia)และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphoma) เป็นต้น [2,3]
            มะเร็งช่องคลอดส่วนใหญ่มักเป็นในผู้สูงอายุและวัยหมดประจำเดือน ชนิดของมะเร็งช่องคลอดส่วนใหญ่คือ squamous cell carcinoma ประมาณ 80-95% บางครั้งอาจพบในผู้ป่วยอายุน้อยได้ ส่วนใหญ่มักสัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV เพราะฉะนั้น ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดมะเร็งชนิดคลอดที่สัมพันธ์กับเชื้อไวรัส HPV จะเหมือนกันกับมะเร็งปากมดลูก เช่น คู่นอนหลายคน (Multiple partner), มีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุน้อย (Early age at first sexual intercourse), สูบบุหรี่ (smoking) เป็นต้น ทั้งนี้ยังมีชนิดของมะเร็งช่องคลอดอื่นๆอีก ดังตาราง
ตารางที่ 1 อุบัติการณ์และชนิดของมะเร็งช่องคลอด [3]

Histologic Types	Percentages
Squamous cell	81.7
Adenocarcinoma (including clear cell)	10.3
Sarcoma	3.2
Melanoma	3.1
Undifferentiated	0.6
Small cell	0.6
Lymphoma	0.3
Carcinoid	0.1
Verrucous carcinoma	0.1

 
การป้องกัน (Prevention)
การป้องกันปฐมภูมิ (Primary prevention)
            การติดเชื้อ HPV โดยที่ร่างกายไม่สามารถกำจัดเชื้อได้ (Persistent HPV) โดยเฉพาะ HPV ชนิด 16 ทำให้เกิดรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งในช่องคลอดได้เช่นเดียวกับมะเร็งปากมดลูก ทั้งนี้ การได้รับวัคซีน HPV สามารถป้องกันรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งช่องคลอดได้เช่นเดียวกับมะเร็งปากมดลูก [4]
 
การป้องกันทุติยภูมิ (Secondary prevention)
            ปัจจุบันยังไม่มีการคัดกรองมะเร็งช่องคลอดในผู้ป่วยที่ได้รับการตัดมดลูกด้วยข้อบ่งชี้โรคที่ไม่ใช่มะเร็ง(Benign disease) แต่ถ้าก่อนตัดมดลูกมีรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งที่ปากมดลูกหรือตัดมดลูกแล้วมีรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งที่ปากมดลูกยังคงแนะนำให้ตรวจคัดกรองมะเร็งช่องคลอดโดยการตรวจเซลล์วิทยาในช่องคลอด (Vault smear) หรือการตรวจหาเชื้อ HPV ในช่องคลอดหรือตรวจร่วมกัน (Co-testing)
 
การป้องกันตติยภูมิ (Tertiary prevention)
            การจัดการรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง เนื่องจากชนิดและรอยโรคก่อนการเป็นมะเร็งเกิดจากการติดเชื้อ HPV การลดความเสี่ยงของการติดเชื้อหรือลดการเกิดการติดเชื้อเรื้อรัง (Persistent HPV) มีความสำคัญเช่น ลดการสูบบุหรี่ ลดการใช้ยากดภูมิ เป็นต้น
 
            คำนิยามหรือคำจำกัดความของโรครอยก่อนเป็นมะเร็งมีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอด ในปี 2014 องค์กรอนามัยโลกหรือ WHO ได้เปลี่ยนนิยามรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งช่องคลอดจากระบบ 3-tier เป็นระบบ 2-tier โดยเดิม VaIN1 เป็น LSIL และ VaIN2-3 เป็น HSIL โดยนิยามเพิ่มเติมคือ LSIL สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV ที่มีโอกาสหายเองสูง ในทางตรงข้าม HISL มักจะสัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV ที่มีความเสี่ยงสูงที่จะกลายเป็นมะเร็ง
            การดูแลเมื่อตรวจเจอรอยโรคก่อนมะเร็งแบ่งเป็น 2 ชนิด
1. LSIL (VaIN1) มักหายเองได้ แนะนำให้ติดตามโดยเซลล์วิทยาที่ช่องคลอดและส่องกล้องช่องคลอด (repeat smear and colposcope)
2. HSIL (VaIN2-3) คนไข้มักจะไม่มีอาการและอายุมากกว่า 60 ปี แนะนำให้ส่องกล้องร่วมกับใช้ acetic acid และ/หรือ Lugol solution เพื่อทำการหารอยโรคที่ผิดปกติในช่องคลอดในกรณีที่ไม่ได้เห็นรอยโรคด้วยตาเปล่า (gross lesion) รอยโรคก่อนเป็นมะเร็งชนิด HSIL หากไม่รักษามีโอกาสกลายเป็นมะเร็งประมาณ 2 ถึง 12% [7] โดยวิธีการรักษาหลังตรวจพบรอยโรคชนิด HSIL มีหลายวิธี คือ การผ่าตัดรอยโรค (Surgery) การใช้เลเซอร์ (CO2 laser ablation) การใช้ยา imiquimod การใช้ยา 5-fluorouracil ซึ่งแต่ละวิธีจะมีข้อดีข้อเสียแตกต่างกัน ประสิทธิภาพการจัดการรอยโรคใกล้เคียงกัน
 
การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งช่องคลอด
ผู้ป่วยมักมีอาการเลือดออกทางช่องคลอดหรือตกขาวมีกลิ่น แต่ถ้าหากตัวโรคเป็นมากขึ้นในระยะลุกลาม ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดท้องน้อย อาการอื่นๆเช่น หอบเหนื่อย ปวดบริเวณต่างๆของร่างกายอาจเป็นจากมะเร็งที่กระจายไปในแต่ละอวัยวะ
การวินิจฉัยมะเร็งช่องคลอดทำได้โดยการตัดชิ้นเนื้อในช่องคลอดโดยที่ไม่มีรอยโรคหรือมะเร็งที่ปากมดลูกหรือปากช่องคลอด การตัดชิ้นเนื้อสามารถทำได้ที่แผนกผู้ป่วยนอกหรือให้ผู้ป่วยดมยาสลบในห้องผ่าตัดเพื่อตรวจหารอยโรคอย่างละเอียดโดยเฉพาะผู้ป่วยอายุมากหรือผู้ป่วยที่มีภาวะช่องคลอดตีบแคบ หากผู้ป่วยไม่สามารถเห็นรอยโรคด้วยตาเปล่าแต่มีความผิดปกติจากการตรวจทางเซลล์วิทยา แนะนำให้ทำการส่องกล้องในช่องคลอด (Vaginal colposcopy) ร่วมกับ Lugol stain ในช่องคลอดจะทำให้มองเห็นรอยโรคได้ชัดเจนขึ้น
รูปแบบการแพร่กระจายของมะเร็งช่องคลอด
1. การกระจายโดยตรง (Direct extension): เป็นการกระจายไปยังเนื้อเยื่อข้างเคียงในอุ้งเชิงกราน ประกอบไปด้วย เนื้อเยื่อข้างเคียงช่องคลอด (Paravaginal tissue), เนื้อเยื่อข้างเคียงมดลูก (Parametrial tissue), ท่อปัสสาวะ (Urethra), กระเพาะปัสสาวะ (Bladder) และไส้ตรง (Rectum) ตำแหน่งที่มักจะเจอรอยโรคของมะเร็งช่องคลอดมากที่สุดคือ หนึ่งในสามด้านในของช่องคลอด (Upper one-third of vagina) โดยเฉพาะอย่างยิ่งด้านหลังของช่องคลอด (Posterior wall)
2. การกระจายไปทางต่อมน้ำเหลือง (Lymphatic spread): โดยแบ่งตามกายวิภาคในอวัยวะอุ้งเชิงกราน กล่าวคือ หากตำแหน่งของก้อนมะเร็งอยู่สองในสามด้านบน จะมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (Pelvic node) และต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดแดงใหญ่ (Paraaortic node) ตามลำดับ หากตำแหน่งของก้อนมะเร็งอยู่หนึ่งในสามด้านล่าง จะมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ (Inguinofemoral node) ก่อนจะเข้าไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (Pelvic node) ตามลำดับ หากตำแหน่งของก้อนมะเร็งอยู่ทางด้านหลังช่องคลอด จะกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองด้านข้างไส้ตรง (Perirectal node) และ inferior gluteal node
3. การกระจายทางกระแสเลือด (Hematogenous spreading): ส่วนมากมักพบในระยะลุกลามแล้ว อวัยวะที่มักกระจายไปคือ ปอด ตับ กระดูก 
 
การกำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอด
            มะเร็งช่องคลอดมีการกำหนดระยะโดยใช้อาการทางคลินิก (Clinical stage) โดยอาศัยผลการตรวจร่างกาย ผลตรวจทางพยาธิวิทยา และผลตรวจทางรังสีไม่ว่าจะเป็นการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)หรือการตรวจวินิจฉัยด้วยเครื่องเพทซีที (PET-CT) เป็นตัวกำหนดระยะโรคเพื่อที่จะกำหนดการรักษาต่อไป การกำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดมีหลายระบบ ความแตกต่างและคำอธิบายของแต่ละระบบของแต่ละระยะเป็นดังในตาราง
ตารางที่ 2 การเปรียบเทียบการกำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดแต่ละระบบ

AJCC stage, 2017[8]	Stage grouping (TNM)	FIGO stage 2021 [2]	คำบรรยาย
IA	T1a N0 M0	I	มะเร็งอยู่เฉพาะในช่องคลอดโดยที่ด้วยก้อนมีขนาดไม่ใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร (T1a) โดยไม่มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง (N0) หรืออวัยวะอื่น (M0)
IB	T1b N0 M0	I	มะเร็งอยู่เฉพาะในช่องคลอดโดยที่ด้วยก้อนมีขนาดใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร (T1b) โดยไม่มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง (N0) หรืออวัยวะอื่น (M0)
IIA	T2a N0 M0	II	มะเร็งทะลุออกนอกช่องคลอดแต่ยังไม่ถึงผนังของอุ้งเชิงกราน(pelvic wall) โดยที่ด้วยก้อนมีขนาดไม่ใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร (T1b) โดยไม่มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง (N0) หรืออวัยวะอื่น (M0)
IIB	T2b N0 Mo	II	มะเร็งทะลุออกนอกช่องคลอดแต่ยังไม่ถึงผนังของอุ้งเชิงกราน(pelvic wall) โดยที่ด้วยก้อนมีขนาดใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร (T1b) โดยไม่มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง (N0) หรืออวัยวะอื่น (M0)
III	T1 to T3 N1 M0     OR	III	มะเร็งขนาดใดก็ได้ที่อาจมีการลุกลามถึงผนังของอุ้งเชิงกราน และ/หรือลุกลามจนถึงหนึ่งในสามด้านนอกของช่องคลอด และ/หรือกดทางเดินของปัสสาวะเกิดท่อไตบวม (Hydronephrosis)ซึ่งก่อให้เกิดปัญหาต่อตัวไตได้ (T1 to T3) โดยมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานหรือขาหนีบ (N1) แต่ไม่มีการกระจายไปอวัยวะอื่น
	T3 N0 M0		มะเร็งทะลุออกนอกช่องคลอดจนถึงผนังของอุ้งเชิงกราน(pelvic wall) (T3) โดยไม่มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง (N0) หรืออวัยวะอื่น (M0)
IVA	T4 Any N M0	IVA	มะเร็งลุกลามไปยังกระเพาะปัสสาวะ (Bladder)หรือไส้ ตรง (Rectum)หรือโตเข้าไปในอุ้งเชิงกราน (Pelvis) (T4) อาจมีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานหรือขาหนีบหรือไม่มีก็ได้ (Any N) แต่ไม่มีการกระจายไปอวัยวะอื่น (M0)
IVB	Any T Any N M1	IVB	มะเร็งกระจายไปอวัยวะอื่นเช่น ปอด กระดูก โดยก้อนจะลุกลามหรือไม่ลุกลามไปอวัยวะข้างเคียงก็ได้ (Any T) และจะมีหรือไม่มีการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองก็ได้ (Any N)

 
การรักษามะเร็งช่องคลอด
            เนื่องจากมะเร็งช่องคลอดเป็นมะเร็งที่พบได้น้อย ข้อมูลการรักษาจึงยังขาดงานวิจัยที่น่าเชื่อถือแบบ randomized controlled trials, systematic review หรือ meta-analysis การรักษาส่วนใหญ่อ้างอิงรูปแบบงานวิจัยแบบย้อนหลัง (Retrospective study) การรักษามะเร็งช่องคลอดขึ้นอยู่กับระยะของมะเร็ง ชนิดของมะเร็ง ขนาดของก้อนเนื้อ ตำแหน่งของก้อนเนื้อ รวมไปถึงอายุของผู้ป่วยที่จะนำมาประกอบการตัดสินใจในการเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมต่อผู้ป่วยแต่ละคน วิธีการรักษามะเร็งช่องคลอดมีหลายวิธี ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัด การฉายแสง การให้ยาเคมีบำบัด หรือการรวมหลายๆวิธีเข้าด้วยกัน ในบทความนี้จะกล่าวถึงมะเร็งช่องคลอดชนิด squamous cell carcinoma ที่พบได้บ่อยที่สุดเป็นหลัก
1. การผ่าตัด (Surgery)
            มีข้อบ่งชี้ให้จำเป็นต้องผ่าตัด 4 กรณี
1.1 ระยะต้น (Early stage):  ขนาดของก้อนมะเร็งต้องมีขนาดเล็ก โดยส่วนใหญ่แนะนำว่าน้อยกว่า 2 เซนติเมตร และตัวก้อนไม่ได้ลุกลามไปเนื้อเยื่อข้างเคียง (Figo stage I) กล่าวคือ
- ตัวก้อนอยู่บริเวณส่วนต้นของช่องคลอด (Upper vagina) จะแยกเป็นยังมีมดลูกอยู่หรือไม่
            ถ้ามีมดลูก: ตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคนร่วมกับช่องคลอดส่วนต้นบางส่วน (Radical hysterectomy with partial vaginectomy) โดยมีเป้าหมายให้รอยผ่าตัดห่างจากรอยโรคมะเร็งอย่างน้อย 1 เซนติเมตร ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (Pelvic lymphadenectomy)
            ถ้าไม่มีมดลูก: ตัดรอยโรคในช่องคลอดแบบกว้าง (Radical vaginectomy) โดยมีเป้าหมายให้รอยผ่าตัดห่างจากรอยโรคมะเร็งอย่างน้อย 1 เซนติเมตรอย่างน้อย 1 เซนติเมตร ร่วมกับเลาะต่อน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (Pelvic lymphadenectomy)
- ตัวก้อนอยู่บริเวณส่วนปลายของช่องคลอด (Lower vagina) จะทำการตัดรอยโรคในช่องคลอดแบบกว้าง (Radical local excision) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบทั้งสองข้าง (Bilateral groin node dissection)
1.2 ผู้ป่วยอายุน้อย และมีความจำเป็นต้องได้รับการฉายแสง: การผ่าตัดแขวนรังไข่ขึ้นไปยังช่องท้องส่วนบน (Ovarian transposition) เพื่อหลบรังสีระหว่างฉายแสง ป้องกันการเกิดภาวะรังไข่หยุดทำงานก่อนวัยจากรังสี (radiation induce menopause)
1.3 การกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่โดยมีประวัติเคยได้รับการฉายแสงรักษามาก่อน: การผ่าตัดอวัยวะในอุ้งเชิงกรานแบบกว้าง (Pelvic exenteration) เป็นการผ่าตัดใหญ่ มีความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนสูงอาจส่งผลต่อคุณภาพชีวิตและรูปร่างของร่างกาย (Body image) ได้
1.4 การผ่าตัดเพื่อรักษาอาการหรือผ่าตัดในระยะลุกลามที่มีภาวะแทรกซ้อนจากก้อนคือมีรูเชื่อมทั้งกระเพาะปัสสาวะและ/หรือไส้ตรงร่วมด้วย จะเป็นการผ่าตัดเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ผู้ป่วยไม่ว่าจะเป็น การผ่าตัดอวัยวะในอุ้งเชิงกรานแบบกว้าง (Pelvic exenteration) หรือ การผ่าตัดเพื่อยกลำไส้มาถ่ายทางหน้าท้อง (Colostomy) หรือปัสสาวะทางหน้าท้อง (Urinary diversion) เป็นต้น
 
รูปที่ 1 รูปแบบของการผ่าตัดแต่ละชนิด [9]

  
ก. ตัดรอยโรคในช่องคลอดแบบกว้าง (Radical local excision)
ข. ตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคนร่วมกับช่องคลอดส่วนต้นบางส่วน (Radical hysterectomy with partial vaginectomy)
ค. การผ่าตัดอวัยวะในอุ้งเชิงกรานแบบกว้าง (Pelvic exenteration)
2. การฉายแสงเพื่อการรักษา (Radiation)
            การฉายแสงเป็นการรักษาหลักในการรักษามะเร็งช่องคลอด โดยเฉพาะระยะลุกลาม (Locally advance) การฉายแสงทั้งแบบ external beam (EBRT) คู่กับการฉายแบบ intracavitary หรือ brachytherapy (ICRT) เพื่อหวังว่าจะสามารถรักษาอวัยวะข้างเคียงได้  โดยการฉายแสง external beam ให้คุมทั้งในอุ้งเชิงกราน (pelvic) และขยายไปถึงบริเวณขาหนีบถ้าหากรอยโรคมีการลุกลามถึงส่วนปลายช่องคลอด (Distal vagina) และหากยังมีรอยโรคยังเหลือหลัง external beam การทำ intracavitary หรือ brachytherapy (ICRT) จะช่วยทำให้รอยโรคที่เหลือหมดได้ โดยปริมาณแสงที่เหมาะสมคือมากกว่า 70 Gy ปริมาณจะน้อยกว่าเมื่อเทียบกับปากมดลูก (80-85 Gy)
3. การฉายแสงคู่กับยาเคมีบำบัด (Concurrent chemoradiation)
            ข้อมูลของการฉายแสงคู่กับยาเคมีบำบัดยังมีจำกัด โดยเฉพาะข้อมูลเปรียบเทียบระหว่างการฉายแสงอย่างเดียวเทียบกับการฉายแสงคู่กับยาเคมีบำบัด ข้อมูลของการฉายแสงคู่กับยาเคมีบำบัดมีมากเฉพาะมะเร็งปากมดลูก แต่เมื่อทบทวนการศึกษาแบบย้อนกลับ มีข้อมูลว่าการฉายแสงคู่กับยาเคมีบำบัดมีอัตราการรอดชีวิตและอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคมากกว่าการฉายแสงอย่างเดียว (อัตราการรอดชีวิตที่ 3 ปีของผู้ป่วยที่ฉายแสงคู่กับยาเคมีบำบัด 79% เทียบกับ 56% ในผู้ป่วยที่ได้รับการฉายแสงอย่างเดียว ทำนองเดียวกับอัตราการรอดชีวิตโดยปราศจากโรคที่ 3 ปี 73% เทียบกับ 43%) [10] โดยการรักษาด้วยการฉายแสงคู่กับยาเคมีบำบัดคือการให้การฉายแสงปริมาณรังสี 70-80 Gy คู่กับยาเคมีบำบัด cisplatinเป็นสูตรการรักษาตามมาตรฐานของมะเร็งช่องคลอดระยะลุกลาม
4. การให้ยาเคมีบำบัด
            มีการศึกษาที่ให้ยาเคมีบำบัดก่อนเพื่อเป็นการลดขนาดของก้อนก่อนที่จะเข้าไปผ่าตัด โดยสูตรยาเคมีบำบัดที่ใช้เป็นยา paclitaxel คู่กับ cisplatin ให้ทุก 3 สัปดาห์จำนวน 3 รอบยาก่อนจะนำไปผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคนร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน พบว่าการทำวิธีนี้ มีผู้ป่วย 27%สามารถตอบสนองได้อย่างดี (complete response) และ 64% ตอบสนองได้ดีบ้างบางส่วน (Partial response) ซึ่งมีอัตราการอยู่โดยปราศจากโรคสูงถึง 82% [11]
 
 
การรักษาโรคโดยแบ่งตามระยะของโรค
โดยคำแนะนำหรือแนวปฏิบัติในการรักษาโรคในปัจจุบัน [12] ได้แบ่งการรักษาโรคตามระยะของโรคดังต่อไปนี้
การรักษาในระยะแรก (FIGO stage I)
            สามารถให้การรักษาได้ทั้งวิธีการผ่าตัด หรือการ ฉายแสงร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด ทั้งนี้ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่เป็น RCT ในการเปรียบเทียบการรักษาของสองวิธีในมะเร็งช่องคลอดระยะต้น อย่างไรก็ตาม การรักษาโดยการผ่าตัดนั้นมักจะทำเมื่อมีขนาดของรอยโรคไม่เกิน 2 ซม. เพื่อสามารถผ่าตัดเอารอยโรคออกได้หมด และหลีกเลี่ยงการฉายแสงภายหลังการผ่าตัดเพื่อลดภาวะแทรกซ้อน โดยประยุกต์องค์ความรู้ที่อ้างอิงมาจากการรักษามะเร็งปากมดลูก ดังนั้นแล้วในกรณีที่คาดว่าไม่สามารถนำรอยโรคออกได้ทั้งหมด ควรรักษาด้วยการฉายแสงร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด cisplatin based เป็นหลัก
การรักษาในระยะลุกลามเฉพาะที่ (FIGO stage II, III, IVA)
ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ควรได้รับการรักษาด้วยการ ฉายแสงและให้ยาเคมีบำบัดเป็นหลัก (Definitive platinum based chemotherapy) ร่วมกับการ boost ด้วย brachytherapy โดยมีเป้าหมายเพื่อกำจัดรอยโรคทั้งหมด (curative intent) อย่างไรก็คามพบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้หากมีภาวะที่มีรูรั่วของช่องคลอดกับอวัยวะข้างเคียงเช่น กระเพาะปัสสาวะ หรือลำไส้ สามารถทำการผ่าตัดรักษา diversion ก่อนการเริ่มกระบวนการรักษาได้
การรักษาในระยะกระจาย (Distant metastasis, FIGO IVB)
ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีการกระจายไปยังอวัยวะอื่นนั้น พบว่ามีการพยากรณ์ของโรคที่ไม่ดี การรักษาจะเป็นการรักษาประคับประคอง โดยอาจดูและร่วมกับผู้เชี่ยวชาญทางด้านการเจ็บป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต ทั้งนี้คำแนะนำในปัจจุบัน แนะนให้ยาเคมีบำบัดโดยใช้สูตรของยาเคมีบำบัดอ้างอิงตามการรักษามะเร็งปากมดลูก อย่างไรก็ตามในกรณีที่รอยโรคของการกระจายนั้น มีปริมาณน้อย (Oligometastasis) อาจพิจารณาการรักษา โดยการฉายแสงร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดของรอยโรคเพื่อเพิ่มระยะเวลาของการปลอดโรคได้
 
ภาวะแทรกซ้อนของการรักษา
            ภาวะแทรกซ้อนนของการรักษาหลักพบได้ประมาณ 10-15%ของการรักษามะเร็งช่องคลอดทั้งหมด ไม่ว่าจะเป็นการรักษาโดยการผ่าตัดหรือการฉายแสง ขนาดของก้อนที่ไปเกาะติดอวัยวะข้างเคียงจะทำให้มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษามากขึ้นไม่ว่าจะเป็นการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงเช่น ลำไส้ตรง กระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะจะได้รับบาดเจ็บขณะผ่าตัด หรือ อวัยวะเหล่านี้จะได้ผลแทรกซ้อนหลังฉายแสงเช่นเดียวกัน ผู้ป่วยที่ได้รับการฉายแสง อาจได้รับผลกระทบต่อช่องคลอด เช่นภาวะพังผืดในช่องคลอด เกิดช่องคลอดตีบแคบ ส่งผลทำให้เกิดความผิดปกติทางเพศได้ (Sexual dysfunction)
การพยากรณ์โรคและผลการรักษามะเร็งช่องคลอด (Prognosis and outcome)
            ตัวที่กำหนดการพยากรณ์ของมะเร็งช่องคลอดคือระยะของโรคเมื่อได้รับวินิจฉัยโรค โดยระยะของโรคกำหนดตามชนิดของมะเร็งเช่นกัน ปัจจัยอื่นที่ส่งผลต่อพยากรณ์โรคคือขนาดของก้อนที่มากกว่า 4 เซนติเมตร ตำแหน่งของก้อนมะเร็ง การติดเชื้อ HPV เป็นต้น
            เนื่องจากมะเร็งช่องคลอดเป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย ผลลัพธ์ของการรักษามักจะเป็นงานวิจัยที่ตีพิมพ์ของแต่ละที่ที่ได้มีประสบการณ์การรักษา เป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง (Retrospective study) ซึ่งผลลัพธ์ในแง่ของอัตราการรอดชีวิตใน 5 ปี(5-year overall survival ) แตกต่างกันไปของแต่ละที่ FIGOได้มีรายงานผลลัพธ์ของการรักษาโดยแบ่งตามระยะของโรคตามตาราง 3 [2]
 
ตารางที่ 3 อัตราการรอดชีวิตของมะเร็งช่องคลอด

ระยะของโรคตาม Figo stage	อัตราการรอดชีวิตใน 5 ปี (5-year overall survival)
I	75-95%
II	50-80%
III	30-60%
IV	15-50%

 
การตรวจติดตามหลังการรักษา
ข้อมูลทางการศึกษา ในการตรวจติดตามผู้ป่วยภายหลังเสร็จสิ้นการรักษามะเร็งช่องคลอดในปัจจุบันยังมีค่อนข้างจำกัด โดยข้อมูลการติดตามการรักษามักอ้างอิงมาจากการรักษาโรคมะเร็งปากมดลูก อย่างไรก็ตาม วัตถุประสงค์ของการติดตามการรักษาคือ เพื่อการตรวจค้นหาภาวการณ์กลับเป็นซ้ำของโรค (recurrent disease) ตลอดจนการตรวจและรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการรักษาโรค เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิต ตลอดจนแก้ไขปัญหาสุขภาวะทางเพศ ร่วมด้วย โดยแนวทางการรักษาโรคในปัจจุบันนั้น [1] ได้แนะนำให้ตรวจติดตามผู้ป่วยเป็นระยะ โดยการตรวจร่างกาย ทุกๆ 3 ถึง 4 เดือน ในช่วง 2 ปีแรก จากนั้นทุกๆ 6 ถึง 12 เดือนจนครบ 5 ปี
 ทั้งนี้ผู้ป่วยที่ได้รับการฉายแสงร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด ควรได้รับการประเมินการตอบสนองของรอยโรค โดยการทำ CT scan หรือ MRI ตามรอยโรคที่ตรวจพบก่อนการรักษา  โดยควรประเมินภายหลังการรักษาครบ 3 เดือนขึ้นไป ทั้งนี้การตรวจเซลล์มะเร็ง vaginal vault cytology นั้นไม่แนะนำในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการฉายแสงมาแล้ว 
 
สรุป (Summary)
            มะเร็งช่องคลอดเป็นมะเร็งที่พบได้ไม่พบบ่อย แต่มีความสำคัญ ตัวโรคมีทั้งการป้องกันทั้งการได้รับวัคซีน การคัดกรองในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง หรือการรักษารอยโรคก่อนเป็นมะเร็งซึ่งมีความคล้ายคลึงกับมะเร็งปากมดลูก หากเราตระหนักและเข้าใจตัวโรคนี้ทำให้เราสามารถป้องกันการกลายไปเป็นมะเร็งได้ ทั้งนี้ หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง การกำหนดระยะของโรคเพื่อที่จะวางแผนการรักษาในวิธีต่างๆ ทั้งการผ่าตัด การฉายแสง การให้ยาเคมีบำบัดหรือการให้การรักษาแบบรวมตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละคนจะทำให้การรักษามะเร็งช่องคลอดได้ผลลัพธ์อัตราการรอดชีวิตที่ดีขึ้น  
 
Reference
1.       Adhikari P, Vietje P, Mount S. Premalignant and malignant lesions of the vagina. Diagn Histopathol. 2016;23:28-34.
2.       Adams TS, Rogers LJ, Cuello MA. Cancer of the vagina: 2021 update. Int J Gynaecol Obstet. 2021;155 Suppl 1(Suppl 1):19-27.
3.       Hacker NF, Friedlander ML. Vaginal Cancer. In: Berek JS, Hacker NF, editors. Berek&Hacker’s Gynecologic Oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2020. p. 547-56
4.       Garland SM, Paavonen J, Jaisamrarn U, et al. Prior human papil- lomavirus-16/18 AS04-adjuvanted vaccination prevents recurrent high grade cervical intraepithelial neoplasia after definitive surgical therapy: Post-hoc analysis from a randomized controlled trial. Int J Cancer. 2016;139:2812-2826.
5.       Perkins RB, Guido RS, Castle PE, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors [published correction appears in J Low Genit Tract Dis. 2020 Oct;24(4):427]. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-131
6.       Reich O, Regauer S, Marth C, et al. Precancerous lesions of the cervix, vulva and vagina according to the 2014 WHO classification of tumors of the female genital tract. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015;75:1018-1020.
7.       Hodeib M, Cohen JG, Mehta S, et al. Recurrence and risk of pro- gression to lower genital tract malignancy in women with high grade VAIN. Gynecol Oncol. 2016;141:507-510.
8.       Amin MB, Edge S, Greene F, et al.  AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer; 2017:636.
9.       Cancer research UK. Types of surgery for vaginal cancer; 2022 [cited 2023 February 2]. Available from: https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/vaginal-cancer/treatment/surgery/types
10.   Miyamoto DT, Viswanathan AN. Concurrent chemoradiation for vaginal cancer. PLoS One. 2013;8:e65048.
11.   Benedetti Panici P, Bellati F, Plotti F, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in patients affected by vaginal carcinoma. Gynecol Oncol 2008; 111:307-311
12.   Nout RA, Calaminus G, Planchamp F, Chargari C, Lax S, Martelli H, McCluggage WG, Morice P, Pakiz M, Schmid MP, Stunt J, Timmermann B, Vokuhl C, Orbach D, Fotopoulou C. ESTRO/ESGO/SIOPe Guidelines for the management of patients with vaginal cancer. Int J Gynecol Cancer. 2023 Aug 7;33(8):1185-1202. doi: 10.1136/ijgc-2023-004695. PMID: 37336757.