ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดในเด็กหญิงก่อนวัยเจริญพันธุ์ (Prepubertal vaginal bleeding)

พญ.นันทสิริ เอี่ยมอุดมกาล

ผศ.พญ.ศรีนารี แก้วฤดี

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

การวินิจฉัยแยกโรค

          ภาวะเลือดออกทางช่องคลอดในเด็กหญิงก่อนวัยที่ควรมีประจำเดือนคือ มีเลือดออกทางช่องคลอดก่อนอายุ 9 ปี หรือก่อนมีการพัฒนาของเต้านม เป็นภาวะที่ต้องหาสาเหตุของเลือดออกเสมอ ซึ่งสาเหตุของภาวะดังกล่าว สามารถแบ่งเป็นสองกลุ่มหลักๆ ตามตำแหน่งที่มีเลือดออกคือ^(1-3)

1)      เลือดออกจากปากช่องคลอดหรือช่องคลอด เกิดได้จาก

- การอักเสบของช่องคลอดหรือปากช่องคลอด (Vulvovaginitis)

เป็นสาเหตุที่พบบ่อย ซึ่งเด็กจะมีอาการคันบริเวณปากช่องคลอดและช่องคลอดมาก่อน เมื่อเด็กเกาอาจมีรอยแผลถลอก ทำให้มีเลือดออกและเกิดการอักเสบได้ง่าย เนื่องจากเยื่อบุในบริเวณนี้มีความบาง จากภาวะ hypo-estrogenic การอักเสบนี้อาจเกิดจาก การระคายเคืองซึ่งไม่มีเชื้อก่อโรค หรืออาจเกิดจากการติดเชื้อก็ได้ หากเกิดจากการติดเชื้อ เชื้อที่พบบ่อยคือ Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenza, Enterobius vernicularis

          การรักษา คือให้ดูแลสุขอนามัยของปากช่องคลอดให้ถูกวิธี หลีกเลี่ยงสารที่ทำให้เกิดการระคายเคือง เช็ดทำความสะอาดช่องคลอดให้ถูกวิธี หากมีตกขาวร่วมด้วยควรส่งเพาะเชื้อ และให้ยาฆ่าเชื้อตามเชื้อก่อโรค

- ท่อปัสสาวะหย่อน (Urethral prolapse)

เกิดจากเยื่อบุท่อปัสสาวะ หย่อนพ้นท่อปัสสาวะออกมา เมื่อตรวจอวัยวะเพศภายนอก จะพบลักษณะก้อนหรือติ่งเนื้อสีแดงรอบๆท่อปัสสาวะ และอาจมีเลือดออกจากก้อน วินิจฉัยได้จากลักษณะที่ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย (รูปที่1) ต้องแยกโรคจากก้อนเนื้องอกที่โผล่พ้นช่องคลอดออกมา การรักษาโดยใช้ เอสโตรเจนครีมทาเฉพาะที่ เป็นเวลา 1-2 สัปดาห์

- โรคของผิวหนังบริเวณปากช่องคลอด (Atopic dermatitis, Lichen sclerosus)

โรคของผิวหนังในบริเวณปากช่องคลอด อาจมาด้วยอาการเลือดออกได้ เนื่องจากเด็กมีอาการคัน ทำให้เกิดแผลจากการเกาแล้วมีเลือดออก โรคที่พบบ่อยในเด็กคือ

1. ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (Atopic dermatitis) อาการจะมาด้วยผื่นคันที่ปากช่องคลอด ลักษณะผื่นมีได้หลายลักษณะได้แก่ ตุ่มน้ำเล็กๆ (vesicular eruption) ผื่นแดงขอบเขตไม่ชัดเจนและมีขุย อาจจะมีลักษณะรอยการเกา       2. Lichen sclerosus ซึ่งเป็นโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรัง มักพบในวัยเด็กและสตรีวัยหมดประจำเดือน เนื่องจากเยื่อบุในบริเวณนี้มีความบาง จากภาวะเอสโตรเจนต่ำ วินิจฉัยจากการตรวจพบความผิดปกติของผิวหนัง ซึ่งมีลักษณะของผื่นเป็นปื้นหรือตุ่มสีขาว (whitish patch and nodules) อาจมีขุยหรือรอยแผลจากการเกา (รูปที่ 2) การรักษาโดยทาสเตียรอยด์เฉพาะที่ ควรส่งพบแพทย์เฉพาะทางโรคผิวหนัง

- สิ่งแปลกปลอมในช่องคลอด (Foreign body)

การมีสิ่งแปลกปลอมในช่องคลอด พบได้บ่อยในเด็ก ซึ่งจะมาด้วยอาการเลือดออกหรือตกขาวผิดปกติ หากมีสิ่งตกค้างอยู่นานอาจเกิดการติดเชื้อทำให้มีตกขาวหรือเลือดสีคล้ำและมีกลิ่นเหม็นได้ สิ่งแปลกปลอมที่พบบ่อยที่สุดคือเศษกระดาษทิชชู นอกจากนั้นอาจเป็นของเล่นชิ้นเล็กๆ ควรสงสัยว่าเด็กมีภาวะนี้เสมอ ในรายที่มีเลือดออกหรือตกขาวเรื้อรังเป็นๆหายๆ หรือรักษาแบบช่องคลอดอักเสบแล้วไม่ดีขึ้น ควรทำการตรวจภายในขณะดมยาสลบ เพื่อมองหาสิ่งแปลกปลอม และนำสิ่งแปลกปลอมนั้นออก

- เนื้องอก (Neoplasms)

     มะเร็งช่องคลอดในเด็กพบน้อยแต่เป็นสาเหตุที่รุนแรง โดยชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ Rhabdomyosarcoma (sarcoma botryoides) อายุเฉลี่ยที่พบคือ 3.7 ปี มักพบที่เยื่อบุช่องคลอดแต่อาจเกิดบริเวณปากมดลูกได้ อาการคือมีเลือดออก หากก้อนมีขนาดใหญ่อาจพบก้อนลักษณะคล้ายพวงองุ่น โผล่พ้นปากช่องคลอดออกมา วินิจฉัยได้จากการตรวจพบก้อนและตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา⁽⁴⁾

- อุบัติเหตุหรือถูกล่วงละเมิดทางเพศ (Trauma, Sexual abuse)

อุบัติเหตุที่พบบ่อยที่สุดในเด็กแล้วทำให้เกิดการฉีกขาดของปากช่องคลอดหรือช่องคลอด คือ การบาดเจ็บแบบล้มคร่อมตอ (straddle injury) มักเกิดจากการล้มจากจักรยาน, เล่นม้ากระดก, ยิมนาสติกหรือปีนป่ายแล้วล้ม เด็กจะมาด้วยประวัติมีอุบัติเหตุ ปวด และมีเลือดออกจากแผล

การถูกล่วงละเมิดทางเพศ ควรรนึกถึงเสมอในเด็กที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด เด็กมักมาด้วยเลือดออกเรื้อรัง อาจมีอาการซึมเศร้า ไม่ร่าเริง ควรถามประวัติจากผู้ดูแลหรือตัวเด็กเองในกรณีที่สงสัย

รูปที่ 1 Urethral prolapse พบลักษณะเยื่อบุท่อปัสสาวะส่วนปลาย โผล่พ้นท่อปัสสาวะออกมา มีลักษณะเป็นวงสีแดง รอบๆ urethra (classic doughnut sign)

รูปที่ 2 Lichen sclerosus พบลักษณะปื้นสีขาวรอบๆปากช่องคลอด มักมีลักษณะเป็น figure-of-eight pattern และมีจุดเลือดออกที่ผิวหนังบางส่วน  

2)      เลือดออกจากเยื่อบุโพรงมดลูก

- เลือดออกในเด็กแรกเกิด จากการขาดฮอร์โมนจากมารดา (Neonatal withdrawal bleeding)

พบในเด็กแรกเกิด จากการลดระดับลงของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่เคยได้รับขณะอยู่ในครรภ์มารดา ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกหลุดลอก จากภาวะ estrogen withdrawal bleeding มักเกิดในช่วงไม่กี่วันหลังจากคลอด และหายได้เอง หากตรวจร่างกายทั่วไปปกติและเลือดหยุดเองได้ ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจเพิ่มเติมใดๆ

- ภาวะเป็นสาวก่อนวัย (Precocious puberty)

เกิดจากรังไข่สร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน ได้ก่อนวัยอันควร ทำให้มีประจำเดือน แบ่งตามสาเหตุได้ 2 แบบคือ สมองมีการสร้างGnRH มากระตุ้นรังไข่ก่อนวัย (GnRH-dependent) และ รังไข่สร้างฮอร์โมนเองหรือได้รับฮอร์โมนจากที่อื่น (GnRH-independent) เด็กมักมีลักษณะทางเพศอื่นๆร่วมด้วย เช่น มีเต้านม ร่วมกับมีเลือดออกทางช่องคลอดเป็นรอบๆเหมือนประจำเดือน

          สรุปสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดในเด็กและลักษณะที่พบร่วม ได้ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 สาเหตุของเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดในเด็กและลักษณะที่พบร่วม⁽⁵⁾

แนวทางการซักประวัติและตรวจร่างกาย

1) การซักประวัติ

          - ลักษณะของเลือดที่ออก ได้แก่ ปริมาณ, สี, ระยะเวลาที่เป็น และเคยเป็นมาก่อน เป็นรอบๆหรือไม่

          - อาการร่วมอื่นๆ เช่นหากมีตกขาวผิดปกติหรือมีกลิ่นเหม็น อาจสงสัยว่ามี foreign body ในช่องคลอด, หากมีอาการคันหรือเด็กเกาที่ปากช่องคลอด อาจสงสัยโรคทางผิวหนังหรือการอักเสบติดเชื้อ, ประวัติของอาการปัสสาวะหรืออุจจาระที่ผิดปกติไป เนื่องจากต้องแยกโรคที่เกิดจากระบบทางเดินปัสสาวะและทางเดินอาหาร ซึ่งหากเลือดออกจะมาด้วยเลือดติดกางเกงในของเด็กได้เช่นกัน

          -  อาการที่นำมาก่อนมีเลือดออก เช่น หากมีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ หรือท้องเสียมาก่อน อาจทำให้เกิดภาวะ vulvovaginitis ตามมาได้

          - ประวัติ trauma

          - ประวัติการได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนจากภายนอก ทั้งในรูปแบบยากินและยาทาเฉพาะที่

          - ควรซักประวัติเพื่อให้แน่ใจว่า เกี่ยวกับการถูกล่วงละเมิดทางเพศหรือไม่ โดยประวัติที่ทำให้สงสัยได้แก่ เด็กมีพฤติกรรมที่เปลี่ยนไป, เด็กมีอารมณ์ที่ผิดปกติ หรือ ประวัติการถูกเลี้ยงดูหรือปล่อยให้อยู่ตามลำพังกับผู้อื่น เป็นต้น

2) การตรวจร่างกาย

          - การตรวจร่างกายทั่วไป เพื่อหาสาเหตุของโรคตามระบบที่อาจทำให้เลือดออกทางช่องคลอดได้ เช่น หากมีภาวะซีด, ตับม้ามโต หรือจุดจ้ำเลือด อาจมีโรคตับหรือการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติ, หากมี skin lesion เช่น café-au-lait spots ลักษณะเป็นปานสีน้ำตาล อาจมีโรค McCune-Albright syndrome ซึ่งทำให้เกิดภาวะ precocious puberty ได้, ตรวจเต้านม เพื่อดู Tanner stage, คลำหน้าท้อง หากพบก้อน ควรสงสัย ovarian neoplasm กลุ่ม sex-steroid producing tumor

          - การตรวจอวัยวะเพศ ควรดูบริเวณท่อปัสสาวะและทวารหนักด้วยเสมอ เนื่องจากหากเลือดออกจากระบบทางเดินปัสสาวะหรือทางเดินอาหาร อาจทำให้ผู้ปกครองเข้าใจผิดว่าเป็นเลือดออกจากช่องคลอดได้ จากการที่มีเลือดติดชั้นใน

การตรวจดูอวัยวะเพศในเด็กต้องขอความยินยอมจากผู้ปกครองก่อนและให้ผู้ปกครองอยู่ด้วยเสมอ ซึ่งมีท่าที่ทำให้ตรวจได้ง่าย ได้แก่  กรณีเด็กเล็กอาจให้นั่งบนตักมารดาโดยมารดาช่วยจับแยกขาเด็ก (รูปที่ 3), หรือให้เด็กนอนหงายบนเตียงที่ไม่มีขาหยั่ง ในท่านอนหงายงอขาคล้ายขากบ (supine Frog leg) (รูปที่ 4),  หรือในท่านอนหงายงอเข่าเข้าหาตัว(supine knee-chest) (รูปที่ 5), หรือกรณีการล่วงละเมิดทางเพศที่ต้องการตรวจบริเวณเยื่อบุพรหมจารีด้านล่างให้ชัดเจน ให้เด็กนอนคว่ำงอเข่าและยกก้นขึ้น (prone knee-chest) (รูปที่ 6) จากนั้นตรวจดูปากช่องคลอดและฝีเย็บ หลังจากนั้นให้แยกแคมใหญ่ออกจากกันเพื่อตรวจปากช่องคลอดและเยื่อพรหมจารี ซึ่งสามารถทำได้ 2 วิธีคือ

           1. เทคนิคการแยก (separation technique) โดยใช้นิ้วมือวางบนด้านข้างของแคมใหญ่แล้วแยกแคมออกจากกัน (รูปที่ 7)

          2. เทคนิคการดึงรั้ง (traction technique) โดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้จับที่แคมใหญ่แล้วดึงในทิศทางลงด้านล่างและให้แยกจากกัน (รูปที่ 8)

          หากจำเป็นต้องตรวจเพื่อดูในช่องคลอดโดยการใส่ speculum ควรทำภายใต้การดมยาสลบ ซึ่งมักใช้ในกรณีที่รักษาโรคที่พบบ่อยเช่น vulvovaginitis แล้วไม่ดีขึ้น หรือยังมีตกขาวหรือเลือดออกผิดปกติเป็นๆหายๆซ้ำ หรือสงสัยว่ามีการฉีกขาดเข้าไปภายในข่องคลอด

รูปที่ 3 กรณีเด็กเล็กให้นั่งบนตักมารดาและให้มารดาช่วยแยกขาเด็ก

รูปที่ 4 การจัดท่าผู้ป่วยเด็กก่อนวัยเจริญพันธุ์: Supine Frog leg

รูปที่ 5 การจัดท่าผู้ป่วยเด็กก่อนวัยเจริญพันธุ์: Supine knee-chest

รูปที่ 6 การจัดท่าผู้ป่วยเด็กก่อนวัยเจริญพันธุ์: Prone knee-chest

รูปที่ 7 การตรวจอวัยวะเพศผู้ป่วยเด็กก่อนวัยเจริญพันธุ์: เทคนิคการแยก (Separation technique)

 รูปที่ 8 การตรวจอวัยวะเพศผู้ป่วยเด็กก่อนวัยเจริญพันธุ์: เทคนิคการการดึงรั้ง (Traction technique)

สรุป

          ภาวะเลือดออกทางช่องคลอดในเด็กหญิงก่อนวัยเจริญพันธุ์ คือ เลือดออกทางช่องคลอดก่อนอายุ 9 ปี หรือก่อนมีการพัฒนาของเต้านม เป็นภาวะที่ทำให้เกิดความกังวลในผู้ปกครองและต้องหาสาเหตุของเลือดออกเสมอ สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ การอักเสบของช่องคลอดหรือปากช่องคลอด ซึ่งทำให้เลือดออกจากอวัยวะเพศภายนอก อย่างไรก็ดี ควรมีการซักประวัติและตรวจร่างกายที่ละเอียดเพื่อมองหาโรคตามระบบอื่นๆ และเพื่อให้แน่ใจว่าเด็กไม่ได้ถูกล่วงละเมิดทางเพศเสมอ

เอกสารอ้างอิง

1. S.Berek J. Pediatric and Adolescent Gynecology.  Berek and Novak's Gynecology. Sixteenth ed. Philadelphia USA: Wolters Kluwer; 2020. p. 165-172.

2. Deligeoroglou E, Karountzos V, Creatsas G. Abnormal uterine bleeding and dysfunctional uterine bleeding in pediatric and adolescent gynecology. Gynecological endocrinology: the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. 2013;29: 74-8.

3. Sugar NF, Graham EA. Common gynecologic problems in prepubertal girls. Pediatrics in review. 2006;27: 213-23.

4. John R. Goldblum ALF, Sharon W. Weiss. Rhabdomyosarcoma.  Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. Sixth ed: Elsevier; 2014. p. 601-38.

5. Menon JFaS. Menstrual Problems and Vaginal Bleeding.  Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis. 22: Elsevier; 2018. p. 339-47.